Klinisk basgrupp/typfall Infektionsmedicin, Termin 7

Transkript

1 Fall 4: Emma, 30 år Emma, 30 år, söker på vårdcentralen med urinträngningar sedan 3 dagar tillbaks. Hon är frisk sedan tidigare, är gravid i vecka 21. Ingen känd antibiotikaöverkänslighet. Hon har inte haft någon feber, och är afebril, temp 36,9, vid undersökningen. Ingen dunkömhet över njurlogerna eller buksmärta. Lab-Urinsticka: U-Protein: Negativ U-Erytrocyter: 1+ U-Nitrit: Positiv U-Leukocyter: 3+ Urinodling skickas Direktmikroskopi, G- stavar.

2 Du skrev ut antibiotika till Emma. Två dagar senare återkommer hon med feber och smärta i höger flank. Du misstänker pyelonefrit. Urinodlingen är nu klar och visar växt av primärpatogenen E-coli. När du signerar dina provsvar senare på eftermiddagen får du upp följande resistensmönster hos en Escherichia coli, som turligt nog inte är Emmas. Amikacin S Ceftazidime R Cefotaxim R Imipenem S Meropenem S Ciprofloxacin I- Trimetoprim-sulfa R Tobramycin S

3 Funderingar fall 4 1. Vill du skriva ut antibiotika när Emma söker första gången och isåfall vilket preparat, dos och behandlingslängd? 2. Vilka agens misstänker du främst? 3. Vilka antibiotikapreparat väljer du om din patient är en 70-årig man och söker med symptom som vid nedre UVI? 4. Vad gör du när Emma återkommer till vårdcentralen? 5. Vilken behandling skulle du vilja ge till Emma? Vilken antibiotikados ger du? 6. Hur tolkar du ovanstående resistensbestämning (detta är inte Emmas E. coli som var känslig för allt utom trimetoprim)? 7. Vilka förhållningsregler gäller vid sjukhusvård för en patient med E-coli ESBL i urinen? Vg se Vårdhygien Östergötland- ESBL-handläggning av patient. 8. Hur lång bör behandlingstiden av Emmas febrila UVI vara? Skiljer den sig för en ickegravid patient? Vilket preparat och behandlingstid gäller för manlig patient? 9. Bör hon följas upp? Påverkas ev uppföljning av agens? 10. Om hon inte hade förbättrats trots adekvat antibiotikabehandling- vilken undersökning kan då vara aktuell?

4 Diskussion fall 4 1. Vill Du förskriva antibiotika och isåfall vilket preparat, dos och behandlingslängd? Förstahandsalternativ vid cystit hos kvinnor är: Nitrofurantoin (Furadantin) 50mgx3 i 5 dygn Pivmecillinam (Selexid) 200mgx3 i 5 dygn Cefalosporiner, nitrofurantoin och pivmecillinam kan ges under hela graviditeten utan ökad risk för fosterskada. Trimetoprim (folsyreantagonist) undviks under första trimestern. 2. Vilka agens misstänker Du i första hand? Primärpatogener och vanligaste orsaken till akut cystit hos fertila kvinnor är E. coli och S. saprophyticus. 3. Vilka antibiotikapreparat väljer Du om din patient är en 70-årig man? Nitrofurantoin 50mgx3 i 7 dygn Pivmecillinam 200mgx3 i 7 dygn Prostata är ofta samtidigt infekterad hos män med urinvägsinfektion. Ciprofloxacin och trimetoprim ger terapeutiska koncentrationer i prostata till skillnad från betalaktamantibiotika, nitrofurantoin och sulfonamider, dock bedöms det inte nödvändigt att penetrera prostata vid afebril UVI. 4. Vad gör Du när Emma återkommer till vårdcentralen? Du skrev ut pivmecillinam 200mgx3 till Emma. 2 dagar senare återkommer hon med feber och smärta i höger flank. Du misstänker pyelonefrit. Urinodlingen är nu klar och visar växt av primärpatogenen E-coli. Det finns risk för komplikationer med prematur födsel och svår sepsis hos gravida med febril UVI, därför remitterar du patienten till akutmottagningen på det närliggande sjukhuset för initial parenteral antibiotikabehandling. På akuten kompletterar medicinjouren med blodstatus, CRP, kreatinin och blododling. 5. Vilken behandling skulle Du vilja ge till Emma (nu remitterar du henne men om Du skulle vara medicin/infektionsjour på akuten)? Vilken antibiotikados bör ges? Du byter från pivmecillinam till cefotaxim 1gx4 (normaldos cefotaxim 1gx3), dvs ökad dos med tanke på att graviditeten leder till ökad distributionsvolym och snabbare elimination via njurarna. Aminoglykosider bör undvikas under 2:a och 3:de trimestern, pga risk för hörselskada hos fostret, vid septisk chock kan en dos aminoglykosid dock övervägas. 6. Hur tolkar Du ovanstående resistensbestämning (detta är inte Emmas E. coli som var känslig för allt utom trimetoprim)? ESBL- extended spectrum beta-lactamase, samlingsnamn för många olika enzymer som kan inaktivera penicilliner, monobaktamer och cefalosporiner. I det här fallet även nedsatt känslighet för ciprofloxacin och trimetoprimresistent. Bakteriens känslighet för ett visst antibiotikum definieras på följande sätt. S = Känslig - Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion.

5 I = Intermediär - Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet. Bakterien kan svara på behandling med doser som är högre än normaldosering. R = Resistent - Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet. För mer information om resistensbestämning inklusive MIC rekommenderas: sls.se, Referensgruppen för antibiotikafrågor RAFs hemsida. 7. Vilka förhållningsregler gäller vid sjukhusvård för en patient med E-coli ESBL i urinen? Om patienten har riskfaktorer i form av drän, stomi, KAD, urininkontinens, diarré, stora sår bör patienten vårdas på enkelrum med egen toalett. 8. Hur lång bör behandlingstiden av Emmas febrila UVI vara? Skiljer den sig för en icke-gravid patient? Vilket preparat och behandlingstid gäller för manlig patient? Emma behandlas 2 dagar inneliggande med cefotaxim och förbättras kliniskt. Hon går hem med fortsatt per oral behandling med ceftibuten 400mgx2, total behandlingstid 10 dagar. Rekommenderad behandlingstid för pyelonefrit är 10 dagar. För icke-gravida patienter gäller också 10 dagar förutom vid behandling med ciprofloxacin då 7 dagar räcker. För febril UVI hos män gäller 14 dagars behandling och rekommenderat per oralt preparat är ciprofloxacin 500mgx2, trimetoprim 160mgx2, ceftibuten 400gx1-2 (vid resistens mot ciprofloxacin och trimetoprim) 9. Bör hon följas upp? Påverkas ev uppföljning av agens? Patienter med engångspyelonefrit ska följas med klinisk uppföljning efter två veckor om de är gravida eller män. På grund av ökad risk hos gravida för recidiverande pyelonefrit rekommenderas till denna grupp av patienter profylax med nitrofurantoin 50mgx1 till natten eller cefadroxil 500mg x1 till natten resten av graviditeten och en vecka efter partus. Ny urinodling ska tas två veckor efter avslutad behandling på alla patienter med ureaspositiva uvi-orsakande bakterie som t ex proteus som kan orsaka stenar i urinblåsa eller njurar. Om dessa framodlas i urinen vid upprepade tillfällen efter avslutad behandling bör radiologisk utredning och cystoskopi övervägas på misstanke om infektionskonkrement i urinvägarna. 10. Om hon inte hade förbättrats trots adekvat antibiotikabehandling- vilken undersökning kan då vara aktuell? Vid fortsatt feber, ej sjunkande CRP och leukocyter samt särskilt vid ökande smärta i någon av flankerna bör avstängd pyelit uteslutas, i första hand med hjälp av ultraljud av njurarna. Vid pyelit kan nefrostomi sättas.