Infektioner inom urologi Elisabeth Farrelly

Transkript

1 Infektioner inom urologi Elisabeth Farrelly Varje klinik och avdelning bör ha regelbundet uppdaterad dokumentation om sitt eget infektionspanorama och resistensläge. Infektion efter transrektal prostatabiopsi Akut bakteriell prostatit som har orsakats av introduktion av tarmbakterier i samband med punktion. Förekommer hos mindre än 10 % vid given profylax, se separat dokument om antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp. E. coli klebsiella- och bakteroidesarter mer sällan anaeroba tarmbakterier ökande förekomst av bakterier med utvidgat resistensspektrum, t.ex. ESBL Symtom feber och frossa värk i perineum och korsrygg uttalad ömhet över prostata urinodling blododling vid frossa prostatapalpation Oftast sjukhusvård på grund av allmänpåverkan, urinretention och behov av intravenös antibiotikabehandling. Lämpliga preparat är: I första hand: Vid empirisk behandling ges cefotaxim 1 g x 3 iv + eventuellt gentamicin 3-4 mg/kg iv, vanligtvis 240 mg iv till patient med normal njurfunktion Vid urinodlingssvar med trimetoprim-känslig bakterie ges trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 iv + eventuellt gentamicin 240 mg iv

2 I andra hand: imipenem 1 g x 3 iv Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. Om allmänpåverkan är måttlig kan poliklinisk behandling ges med: ceftibuten 400 mg x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 per os Vid val av preparat beaktas tidigare resistensbestämningar. stid tre veckor. Infektion efter diagnostiska endoskopiska ingrepp utan resektion av blåsslemhinna, prostatavävnad eller stenkrossning Infektion uppträder hos mindre än 5 %, om granulocytesterastest och nitrittest är negativa före ingreppet. Infektionen orsakas av introduktion av bakterier från genitalområdet och uretramynningen. E. coli Klebsiella spp enterokocker Symtom Miktionssveda, täta trängningar, obehag över blåstrakten, subfebrilitet och eventuellt makroskopisk hematuri. Mera sällan ses övre urinvägsinfektion med feber mer än 38ºC och palpationsömhet över flanker. urinodling CRP LPK prostatapalpation Avvakta odlingssvar med resistensbestämning innan behandling inleds, om patientens tillstånd tillåter. Vid mer uttalade infektionssymtom kan behandling inledas med: trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) per os eller amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 per os ciprofloxacin 500 mg x 2 per os eller Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. stid sju till tio dygn. Vid hög feber och allmänpåverkan inleds behandlingen med intravenöst preparat. I första hand

3 cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv och gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller I andra hand imipenem 1 g x 3 iv Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. stid sju till tio dygn. Infektion efter endoskopisk kirurgi Till exempelvis vid resektion av blåsslemhinna/prostatavävnad, stenkrossning eller incision av strikturer. Om man ger profylax enligt rekommendation eller antibiotikabehandling med ledning av preoperativ urinodling är risken för infektionskomplikationer låg. Den postoperativa vården har stor betydelse för infektionsincidensen. Urinuppsamlingssystemen skall vara slutna. Hygienföreskrifter för handhavande av katetrar skall noggrant följas. Kateter skall avlägsnas så snart patientens tillstånd medger. Om preoperativ urinodling saknas och infektionstecken uppstår ska urinodling tas. Avvakta odlingssvar med resistensbestämning om patientens tillstånd tillåter. Vid mer uttalade kliniska infektionssymtom kan behandling inledas med till exempel: ceftibuten 400 mg x 1 per os vid nedre UVI eller ceftibuten 400 mg x 2 per os vid övre UVI eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os Vid hög feber och allmänpåverkan inleds behandlingen med intravenöst preparat till exempel: cefotaxim 1 g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller I andra hand med: imipenem 1g x 3 iv eller ciprofloxacin 400 mg x 2 iv Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. stid 10 dygn. Infektion i samband med stenar Före stötvågsbehandling (ESVL) eller kirurgisk behandling av sten i urinvägarna tas urinodling. Vid stenkrossning i urinvägarna kan fragment ge upphov till slemhinneskador med öppnade blodkärl, vilket ökar risken för infektionssymtom och/eller bakteriemi.

4 Vid mineralinnehållande stenar i urinvägarna, bland annat calciumoxalat, förekommer ofta samtidig infektion med uropatogener. Vanligast är E. coli. Infektionsstenar uppstår, när det finns långvarig bakteriuri med arter som bildar ureas, exempelvis proteus, pseudomonas och klebsiellaarter. I samband med krossning av infektionsstenar frigörs bakterier som finns adherenta till stenen eller i stenmatrix. Vid positiv urinodling ges antibiotikabehandling enligt resistensmönster före ESVL/kirurgi. Lämpliga preparat är amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os eller cefadroxil 1 g x 2 per os stid sju till10 dygn. Vid negativ urinodling ges profylax, se dokument. Om stenfragment och/eller infektion finns kvar, sker så småningom stentillväxt. Både stenen och infektionen måste avlägsnas helt. Vid infektion med någon av de ureaspjälkande bakteriearterna samt efter behandling av vissa stenar med magnesium-ammonium-fosfat, så kallad struvit -sten, ges antibiotikaprofylax under tre till sex månader. Preparat väljs enligt resistensmönster, till exempel: nitrofurantoin 50 mg per os till natten eller trimetoprim 100 mg per os till natten eller mecillinam 200 mg per os till natten Infektion vid kateterbehandling Efter cirka tre dygns behandling med inneliggande kateter finns som regel kolonisation med bakterier i urinvägarna och efter längre tid förekommer ofta 2-3 bakteriearter samtidigt. Vid ren intermittent kateterisering av urinblåsan förekommer kolonisation hos cirka 50 % vid varje givet tillfälle. Vårdpersonalens handhygien och följsamhet till hygienföreskrifter är av största betydelse för att undvika bakteriespridning mellan patienter och därmed infektionssymtom. Definition Urinvägskateter kan innebära uretrakateter (KAD), suprapubisk kateter, ren intermittent kateterisering, uretärkateter eller nefrostomi. Ur infektionssynpunkt är ren intermittent kateterisering bättre än kvarkateter. Suprapubisk kateter är bättre än uretrakateter. Andra uppsamlingsmetoder än kateter medför mindre risk för vårdrelaterade infektioner. Alltså är blöja bättre än uridom, som är bättre än kvarkateter. Överväg alltid noggrant indikationen för kvarkateter! Urinodling.

5 OBS! Asymtomatisk bakteriuri behandlas inte. Symtomgivande infektion behandlas med så specifikt antibiotikum som möjligt. Avvakta om möjligt odlingssvar med resistensbestämning och kontrollera eventuellt tidigare urinodlingssvar för vägledning om bakteriekolonisation och resistensmönster. Vid mer uttalade kliniska infektionssymtom kan behandling inledas med till exempel: trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 per os eller cefalosporinpreparat, till exempel cefadroxil 500 mg x 2 per os eller ceftibuten 400 mg x 1 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os en ändras vid behov enligt urinodlingens resistensbestämning. stid fem till 7 dygn. Vid symtomgivande urinvägsinfektion bör katetern bytas, om patienten har haft den i mer än 7 dygn. Profylax Symtomgivande infektion förekommer framför allt efter byte eller stopp i katetern. Vid långtidsbehandling med urinvägskateter kan antibiotikaprofylax ges som enstaka dos 2 timmar före kateterbyte. Preparat väljs då enligt tidigare urinodling med resistensmönster. Antalet infektioner vid kateterbehandling kan begränsas, om hygienföreskrifter vid skötandet av katetrar och uppsamlingssystem noggrant följs på vårdinrättningar. Infektion i samband med implantat i urinvägarna Till exempel artificiell uretrasfinkter, övriga implantat mot inkontinens, penisimplantat eller testikelprotes. Oftast hudbakterier såsom stafylokocker samt vanliga uropatogener. Kontamination kan ske i samband med implantationen eller på grund av vävnadserosion, så att protesen får öppen kontakt med hud, urinvägar eller genitalia. Symtom Rodnad, svullnad, värmeökning över protesområdet. Purulent sekretion från hudfistel eller via uretra, samtidig urinvägsinfektion med miktionssveda, täta trängningar, obehag över blåstrakten. Subfebrilitet. sår/fistelodling urinodling CRP och LPK samt eventuell blododling klindamycin 300 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os

6 Vid hög feber och mer uttalade infektionssymtom intravenös behandling med imipenem 1g x 3 iv eller piperacillin/tazobaktam iv 4 g x 3 Som regel blir explantation av protesen nödvändig. Antibiotikabehandlingen bör fortsätta dygn efter explantation. Infektion efter öppen kirurgi i buk, lilla bäckenet, retroperitoneala rummet Samma principer och behandlingsmetoder som beskrivs i kapitlet Kirurgiska bukinfektioner. Tabell 2.. För ytterligare information se text nedan Infektion efter transrektal prostatabiopsi Infektion efter diagnostiska endoskopiska ingrepp Infektion efter endoskopisk kirurgi Infektion vid sten i urinvägarna Cefotaxim 1 g x 3 + gentamicin3-4 mg/kg iv eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2+eventuellt gentamicin 240 mg iv eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) per os eller ciprofloxacin 500 mg per os eller amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 per os. Vid mer uttalade infektionssymtom: cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller Ceftibuten 400 mg x 1 per os vid nedre UVI/400 mg x 2 eller ciprofloxacin 500 mg per os vid övre UVI Vid hög feber och allmänpåverkan: cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 per os eller cefadroxil 1 g x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg per os Vid hög feber och allmänpåverkan: cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller Infektion vid kateterbehandling trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 eller cefadroxil 500 mg x 2 per os eller ceftibuten 400 mg x 1 per os eller ciprofloxacin 500 mg per os Infektion i samband med implantat i urinvägarna/genitalia Infektion efter öppen kirurgi klindamycin 300 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg per os Vid mer uttalade infektionssymtom imipenem 1g x 3 iv eller Se Kirurgiska bukinfektioner Referenser Riktlinjer för urologisk vård: "Clinical Guidelines on Urological Infections" European Association of Urology (mars 2015). Hesse, Tiselius, Jahnen. Urinary Stones. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence. S Karger AG, Basel, Schweiz, 1997