Chockseminarium SVK HT 2014/ VT 2015

Transkript

1 Chockseminarium SVK HT 2014/ VT 2015 Fall 1-24-årig man Anamnes: 24-årig kille från New Mexico, USA, semestrar i Europa sedan en månad. Efter att ha varit på Mykonos kom han till Stockholm för en vecka sedan. 1-2 dagar med bukont, kräkningar, diarré, möjligen lite blodtillblandat. Feber. Hosta. Ingen huvudvärk. Kommer gående till akuten. Status på akuten vid 10-tiden: AT: Helt klar. Temp 38,7. Saturation 98 % med 3 l syrgas Cor: RR= 145/min. Inga biljud BT: 60 systoliskt Lungor: Normalt andningsljud AF: 30/min Buk: Öm i epigastriet Neuro: Rutinstatus ua Diagnos? Åtgärd/Beh? Vårdnivå? Monitorering? Prover?

2 Fall 2-59-årig kvinna Intagningsorsak: Diarré, KOL-exacerbation. Socialt: Ensamboende sjukpensionär. Röker 10 cigaretter per dag. Viss överkonsumtion av alkohol. Tidigare sjukdomar: KOL, Hypertoni. Aktuellt: Sista veckan diarré, nu vattentunna gånger/dag. Feberkänsla sedan 2-3 dagar. Ej kräkts. Ett par dagar tidigare slemmig hosta, nu mera torrhosta. Mediciner: Seretide, Diovan comp. Status kl 18:00 AT: Trött, lätt samtalsdyspné. Inga inkompensationstecken. Hjärta: RR 100/min. Inga biljud. Blodtryck: 85/45 Lungor: Normalt andningsljud Buk: Mjuk oöm. Rektum: Inga tecken på blödning Lab: CRP 469, LPK 1,5, SR 93, K 2,9, kreatinin 158. Pat blev inlagd för vidare utredning. Cefotaxim insattes, DT buk beställdes, i v vätska ordinerades. Kl 5:00 (11 timmar efter status ovan) blir jouren uppkallad då patientens saturation är 60%, Patienten är blek, kallsvettig och takypnoisk. Temp 38,8 grader. PO 2 4,8 kpa, PCO 2 4,5 kpa. Diagnos? Fall 3-35-årig man Aktuellt: Inkommer med ambulans från Mariatorget kl 04:30. Autoanamnesen är svår pga allmänpåverkan. Enligt ambulanspersonalen hittats liggande på marken vid Mariatorget. Dåligt kontaktbar. Status: AT: Ligger med slutna ögon, reagerar med ögonöppning på tilltal. Ingen begriplig verbal respons. Blek. Perifert kall. Temp 35,7. AF: 24. Ingen halsvensstas. Hjärta: RR, 136 per min. Blodtryck: systoliskt ca 70 mmhg Lungor: Liksidiga andningsljud. Buk: 1,5 cm skärskada under hö arcus. Mjuk, diffust ömmande. Diagnos?

3 Fall 4 66-årig man Tidigare sjukdomar: Hypertoni och tablettbeh diabetes. Opererad p g a tät aortastenos, erhållit mekansik aortaklaff, insatt på Waran. Aktuellt: Ca 6 veckor postop söker pat vårdcentral p g a kraftig nedsatt kondition sista veckan, inremitterad till akutmottagningen. Status vid inkomst till akuten: AT: trött och tagen. Måttliga pittingödem bilat. Kraftig halsvenstas. Cor: systoliskt klickljud som vid mekanisk aortaklaff. Inga övriga säkra blås- eller biljud över prekordiet EKG: Dålig R-vågsprogression. -Väsentligen samma som i dec-12. Flacka ST-sträckor samt T neg inferolateralt- nu aningen mer uttalat jämfört med dec -12. Regelb sinusrytm. BT: 85/50 Lungor: Nedsatta andningsljud basalt vänster. Annars u a. Buk: Mjuk och oöm. Lokalstatus: Thorax: Välläkt op-ärr. Ej speciellt kompressions eller palpöm över thorax. Klin.Kem.lab.: Hb 82, PK-INR 4,4, APT-tid 129, CRP 72, Elstatus u a, glukos 9,1. Trop T 18. Diff-diagnoser? Kompletterande undersökningar på akutrummet? Fall 5-58-årig kvinna Tidigare sjukdomar: Väsentligen frisk, inga mediciner. Hallux valgusoperation 5 veckor tidigare. Aktuellt: Svimmat efter midnatt vid toabesök. Kallsvettig, kall hud. Något ansträngd andning. Status mm: AT: Tittar upp men ger ingen kontakt. Temp 36,5 grader. Fyllda halsvener. Blåmarmorerad hud. Inga benödem. Inga trombostecken. Hjärta: Takykardi 130/min Blodtryck: Systoliskt 60 mm Hg. Lungor: Något ökad andningsfrekvens. Inga rassel Neurologisk. Inga pareser Blodgas: ph 7,23, PCO 2 3,9; PO 2 6,6 kpa. BE -14, saturation 75 %.

4 Diagnos?

5 Fall 6-65-årig kvinna Tid sjukdomar: Hyperlipidemi och hypertoni. Aktuellt: Insjuknat med svåra bröstsmärtor. Ambulans sände ett prehospitalt EKG till Sös

6 Fall 6 forts. Status vid ankomst: Vaken, men somnolent, svarar på tilltal. Svår bröstsmärta, kallsvettig. Blodtryck 80 systoliskt. Diagnos? Fall 7-57-årig man Aktuellt: Inkommer som strokelarm. Tidigare frisk, stressigt arbete, troligen hypertoni men ingen behandling. 1 ½ timma innan ankomsten till sjukhuset plötsliga bröstsmärtor, därefter illamående och kräkning. Upplevde sig allmänt svag och kunde inte röra höger ben. Ambulans tillkallas. I ambulansen kortvarigt krampanfall, medvetslöshet med blickdeviation och kräkning. Vid ankomst vaken, klagar på smärtor höger ben, vilket han inte kan röra. Status: AT: Vaken och mentalt klar, blek, kallsvettig, tecken på dålig perifer cirkulation, halsvensfyllnad finns. Cor: HF 60/min, inga biljud Pulm: ua. BT: 90 systoliskt EKG: u a Neurologi: Kan ej röra hö ben, i ö u a. Perifera pulsar: Svaga, men finns. Buk: ganska stor men mjuk, oöm. På akutrummet ytterligare en episod med kramp och medvetslöshet som är självterminerande inom 10 sekunder. Patienten ger intryck av att vara svårt sjuk. Vilka diagnoser är rimliga att misstänka? Hur bör man utreda och gå vidare?

7 Fall 8-71-årig man Tidigare sjukdomar: Tablettbehandlad hypertoni Aktuellt: Inkommer till akuten efter att ha intagit överdos av amlodipin och enalapril ca 1,5 timme tidigare Status: Allmäntillstånd: Blek, kallsvettig, orienterad. Sat på luft 90%. Blodtryck: Systoliskt 50. Hjärta: Regelbunden rytm. Buk: Mjuk. Vad skall man göra på akutrummet?

8 Fall 9-68-årig man Tidigare frisk 68-årig lärare, röker 1-2 cig/dag Aktuellt: Hög feber under 5 dagar i april. Sökt på VC, fått Amimox. Lungröntgen några dagar senare visade högersidig pneumoni och man bytte till Doxyferm. Feber och matthet kvarstår och en vecka senare inremitteras patienten p g a lågt blodtryck och bröstsmärta. Status: AT: Blek, trött, afebril Hjärta RR= 104/min. Inga säkra blåsljud. BT: 85 systoliskt. Lungor: Nedsatt andningsljud höger. Lab: CRP 104, Troponin T 750 Diffdiagnoser? Vårdnivå?

9 Fall årig kvinna Tid sjd: Grav reumatoid artrit. Hypertoni. Aktuellt: Inkom 30/11 pga centrala bröstsmärtor. EKG T-negativitet inferiort. Troponin T stigande till 550. Koronarangiografi 2 dagar efter intagningen via höger a femoralis. Vid angiografin mindre dissektion i kranskärl och PCI mot tät stenos i höger koronarartär (RCA). Vid återkomsten från angiolab: AT: Trött men vaken, påtagligt blek. Puls ej palpabel. Cor: RR, frekvens 58/min. BT: 50 mm Hg systoliskt med blodtrycksmätare, klassisk manschettmetod fungerade ej. Pulm: U a Vad kan det vara? Vad göra? Fall årig kvinna Aktuellt: Vårdas på avdelning för pneumoni. 5 minuter efter en infusion av bensyl-pc får hon tryck över bröstet och en känsla av att det är tungt att andas. Status: BT: 90/50, HF: 100/ min Pats tillstånd förefaller att snabbt försämras, hennes medvetande börjar grumlas och man auskulterar rhonchi över båda lungfälten. Diagnos?