Palliativ sedering Professor Peter Strang

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Palliativ sedering Professor Peter Strang"

Kristin Vikström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Palliativ sedering Professor Peter Strang Karolinska Institutet Stockholms sjukhem och Radiumhemmet

2 Palliativ/terminal sedering Kontroversiell fråga: Rör det sig om: palliativ sedering (mål: att palliera)? Eller rent av: Psykologisk dödshjälp (att ta bort medvetandet)? Långsam dödshjälp ( slow euthanasia )?

3 Palliativ vård eller dödshjälp? Billings& Block 1996 slow euthanasia målen är oklara Pat. erbjuds inte stateof-the-art palliation Är lidandet verkligen inte åtkomligt? Mount; Portenoy; Brody 1996 Målen ÄR klara Klinisk praxis Double effect Både avsikten och utfallet är viktigt

erbjuds inte stateof-the-art palliation Är lidandet verkligen inte

4 Palliativ sedering (PS): problem Inga klara definitioner vad gäller : Indikationer Preparat / doser (ofta midazolam eller morfin) Målet: Optimal symptom kontroll med ett minimum av biverkn? Maximal sedering (djup koma, ej väckbar)?

midazolam eller morfin) Målet: Optimal symptom kontroll

5 Susan Chater et al: Palliative Medicine 1998:12: specialister i palliativ vård från 8 länder Retrospektiv utvärdering 77% hade använt terminal sedering under de sista 12 månaderna Refraktär smärta 20% Svåra andningsproblem/ dyspné 12% Svåra kval ( Anguish ) 14% Agitation/förvirring/oro 12% Rädsla/ panikångest /fasa 10% Psykologiskt /andligt lidande 10% Rastlöshet 10% Andra orsaker 12%

Refraktär smärta 20% Svåra andningsproblem/ dyspné 12% Svåra kval ( Anguish ) 14%

6 Morita et al: Journal of Pain and Symptom Management 1996; 12: Retrospektiv studie av n=143 cancer pat på hospice 48% fick sedering ( I snitt 3.9 dagar) Indikationer: dyspné (49%), smärta (39%), malaise (38%), agitation (23%), illamående (10%) 48% plågades av > 1 symptom sedering med midazolam (55%); morfin (55%); haloperidol (33%); diazepam (15%) och annat

9 dagar) Indikationer: dyspné (49%), smärta (39%), malaise (38%), agitation (23%),

7 Vakenhet versus sedering? Morita et al: J Pain Symptom Manage 1996; 12: > 50% av patienterna ville vara så vakna som möjligt bara 40% av närstående hade samma mål Steinhauser et al, JAMA 2000; ( Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians and other care providers ) Patienter: Läkare: To be mentally aware 92% 62% (p<0.01)

som möjligt bara 40% av närstående hade samma mål Steinhauser et al, JAMA 2000; 284 2476-2482

8 Sammanfattning av några TS studier under 1990-talet Författare Symptom N % TS Ventafridda-90 Smärta, dyspné, förvirrimg, kräkn n=120 52% Greene-91 Smärta, kräkningar, rastlöshet etc n=17 Morita-96 Smärta, dyspné, rastlöshet, illamående n=143 48% Morita-99 Rastlöshet, dyspné, smärta etc n=71 Stone-97 förvirrimg, smärta, kval, dyspné n=115 26% Fainsinger-91 Smärta, förvirring n=100 16% Fainsinger-98 Agitation, smärta n=278 <1% Fainsinger-98 förvirrimg, smärta n=76 29% Fainsinger-00 förvirrimg, dyspné n=150 <1% Peruselli-99 ej specificerat n=401 25% Chater-98 Smärta, kval, dyspné, förvirrimg gavs ofta

Stone-97 förvirrimg, smärta, kval, dyspné n=115 26% Fainsinger-91 Smärta, förvirring n=100 16% Fainsinger-98 Agitation, smärta n=278 <1% Fainsinger-98

9 Två återkommande indikationer Behandlingsresistent smärta Förvirring (delirium/konfusion) / agitation

10 Refraktär smärta (icke-behandlingsbar smärta) När WHO stegen inte har fungerat? När en specialist har konsulterats utan effekt på smärtan? När palliativ radioterapi har övervägts? Övervägdes hormonell manipulation och/eller cytostatika? Prövades medel mot nervsmärta (gabapentin, pregabalin osv ) Provades spinal administration med morfin + marcain? Ingen nytta av opioid rotation? Metadon (NMDA hämmande eff)? När ketamin har provats utan effekt? När nerv blockader har övervägts? Hade cordotomi (= skära av smärtbanor) verkligen övervägts? Var spinal kirurgi av patologiska frakturer uteslutet??

Prövades medel mot nervsmärta (gabapentin, pregabalin osv ) Provades spinal administration med morfin + marcain? Ingen nytta av opioid rotation?

11 Fall 2: spinal stabiliserande ortopedisk kirurgi 60 årig kvinna med gyn cancer och möjlig metastas i L4. Svår ländryggssmärta, resistent mot spinal tillförsel av morfin, marcain och clonidin. Sängliggande, smärtan var extrem, VAS 8-10 vid rörelser CT visade patologisk fraktur och en vass lös benflisa i höjd med L4, som trycker rakt in i nerver. Dekomprimerande och stabiliserande kirurgi gjorde henne nästan smärtfri (VAS=2) samt rörlig under den tid hon hade kvar (någon månad)

Sängliggande, smärtan var extrem, VAS 8-10 vid rörelser CT visade patologisk fraktur och en vass lös benflisa i höjd

12 Konfusion/förvirringstillstånd Den andra vanliga orsaken till palliativ/terminal sedering i studierna var Konfusion /terminal oro

13 Akut konfusion (förvirring) -ett vanligt tillstånd Svensk studie (n=717, medelålder 84 år ( år)) Akut konfusion sågs hos: 40% av pat över 75 år på sjukhus 58% av patienter på sjukhem 34% av patienter i hemsjukvård (!) många äldre-äldre hade kombinerad form av demens och förvirring.

pat över 75 år på sjukhus 58% av patienter på sjukhem 34% av patienter

14 Två former Hypoaktiv form Stillsam bild Glömsk, förvirrad Ofta sängliggande Hyperaktiv form Rastlös, vänder på dygnet Glömmer äta och dricka Vanföreställningar mm

15 Konfusion (=förvirring), terminal oro Att behandla symptomet eller orsaken? Ofta en fysisk orsak: Uttänjd blåsa eller tarm (förstoppning) Feber (UVI, lunginflammation) Hjärtsvikt (eller andra orsaker till hypoxi) Smärta Läkemedelsutlöst konfusion (beta-blockare, NSAID,opioider, etc) Metabolisk rubbning (hypercalcemi, uremi etc) Intorkning (dehydrering) Förflyttningar (ny, stressig miljö)

Hjärtsvikt (eller andra orsaker till hypoxi) Smärta Läkemedelsutlöst konfusion (beta-blockare,

16 Fall: uttalad agitation 80 årig man, en del fysiska sjukdomar samt viss demensbild. Plötslig rastlöshet och agitation en fredag kväll, frun tillkallar husläkaren Husläkaren provar lugna mannen och ger Stesolid, utan effekt, pat blev snarast mera orolig. Patienten fördes till psykiatrisk klinik pga agitationen (frun var rädd). På sjukhuset konstaterades en svår förstoppning. Efter laxering var han lugn igen, utan behov av lugnande medel.

och ger Stesolid, utan effekt, pat blev snarast mera orolig.

17 Bensodiazepiner/ midazolam: Paradoxal stimulerande effekt vid känslig hjärna För höga doser och för snabb dosökning kan ha en paradoxal, negativ effekt med ökad agitation/oro!! (pga antikolinerga effekter??) Särskilt hos gamla patienter, känslig hjärna (demens, svår fysisk sjd) Vid förvirring/oro hos äldre: låga doser av t ex Oxascand i kombination med låg dos Risperdal eller Haldol Om paradoxal reaktion överväg följande: Kombinera med Haldol (inj. 1-2 mg, ev upprepa) Ev lägga till Haldol 1,5-2mg/dygn som fast ordination

?) Särskilt hos gamla patienter, känslig hjärna (demens, svår fysisk sjd) Vid förvirring/oro hos äldre: låga doser av t ex Oxascand

18 Graden av sedering Vaken (kommunikabel) men sederad, med god symptomlindring? Sovande, men väckbar? Djup koma (medvetslöshet)? Ingen risk att livet förkortas - beror rimligtvis på graden av sedering??

19 Risker med djup sedering En djup sedering / djup medvetslöshet utan andningsstöd kan leda till Koldioxid retention. vilket kan leda till hjärtsvikt och Risken är dos-beroende ett lungödem med dödlig utgång

20 Vad är målet med behandlingen? Den dubbla effekten diskuteras men vad är det primära målet? A) Att palliera ett plågsamt symptom? Eller: I såfall bör lägsta möjliga dos som ger en god effekt (med minsta möjliga sedering) användas B) Att uppnå djup sedering / djup medvetslöshet/ koma vilket eventuellt kan påskynda döden?

21 Läget idag (Quill et al: Ann Intern Med 2009; 151: ) Man skiljer på / förordar terminologin 1. Vanlig sedering - ges för oro, sömnproblem mm. - lugnande medel utan att påverka medvetandet - ev. trötthet ses då som en biverkan 2. PPS: Proportionate Palliative Sedation - ges för refraktära symtom - lägsta möjliga dos (som ger symtomlindring) ges 3. PSU: Palliative Sedation to Unconsciousness - målet är medvetslöshet - ges exempelvis vid störtblödning (men undviks annars??)

22 Läget idag; (forts) (Quill et al: Ann Intern Med 2009; 151: ) Generellt stöd för PPS: (Proportionate Palliative Sedation) eftersom målet med palliativ vård är att lindra lidande Motståndare till PPS och särskilt PSU tycker att Det blir för lätt att ta till sedering Döden skyndas troligen på i vissa fall Glidningar i indikationer Idag ges PPS + PSU i 1-50% av fallen! Kanske underanvänt ibland och överanvänt ibland Beror på hur bra den palliativa vården är!! (egen reflektion) PPS (och PSU?)bör erbjudas som en sista utväg Enheter bör ha en tydlig policy och klara indikationer

23 Erfarenheter från Norrköping Cirka 70 palliativa patienter vårdas varje dag Cirka dödsfall / år Palliativ sedering i 5-10% Våra mål är att: Palliera symptomen Använda lägsta möjliga dos (start: mg/h Midazolam, slutdos ofta runt 1-2 mg/ timme) Ev tillägg av Haldol för att bryta behovet av snabb dosökning Uppnå god symptomkontroll med en kommunikabel patient

24 Översikt av 130 artiklar (Claessens et al J Pain Symptom Manage 2008; 36: ) Indikationer: Delirium (förvirringstillstånd) Smärta Dyspne men även tillstånd såsom Fatigue (cancerutlöst trötthet) Rastlöshet Illamående Psyko-existentiellt lidande : kraftigt ökande indikation!

25 Översikt av 130 artiklar (forts) (Claessens et al J Pain Symptom Manage 2008; 36: ) Psyko-existentiellt lidande : Meningslöshet Vara till börda för andra (för familjen, sjukvården ) Dödsångest (!) + att styra/kontrollera dödens ankomst Ensamhet Dålig ekonomi (!) som påverkar familjen

26 Översikt av 130 artiklar (forts) (Claessens et al J Pain Symptom Manage 2008; 36: ) Överlevnad efter sedering 38% döda inom 1 dygn 96% döda inom 1 vecka I studier ingen säker skillnad på överlevnad mellan sederade och icke-sederade

27 Min hemsida

28 Vidareläsning Palliativ vård inom äldreomsorgen har fokus på undersköterskans roll på sjukhem, där demens är en vanlig diagnos Palliativ Medicin och Vård är den stora läroboken för hela teamet: sjuksköterskan, läkaren, paramedicinare osv. Professor Strang

Relevanta dokument

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Referenslitteratur Strang P: Förvirring, delirium och terminal