- PDF Free Download

Transkript

1 Huvudvärk Hornöberget Owe Ljungdahl Barnhälsovårdsöverläkare LVN, barnläkare Örnsköldsvik Innehåll idag: Allmänt På akuten Behandlingslinjen i LVN Varningsflaggor Vanligaste diagnoser, utredning och behandling Patientfall Huvudvärk hos barn Är vanligt! Vanligt allmänt symtom, ibland väldigt farligt. Viktigt förstå varför familjen söker för huvudvärk Rädsla för allvarlig bakomliggande orsak? Barnets tillvaro begränsas av huvudvärk? 1

2 Huvudvärk, olika typer Primär huvudvärk Spänningshuvudvärk Migrän med eller utan aura Sekundär huvudvärk Vaskulär (subarachnoidalblödning, sinustrombos) Förhöjt intrakraniellt tryck (hydrocefalus, tumor cerebri, benign intrakraniell tryckstegring) Infektion (viros, neuroborrelios, meningit, encefalit) Traumatiskt (efter commotio) Epilepsi Hypertoni Anemi Behandlingslinjen i LVN Huvudvärk- Behandlingslinje Patient med huvudvärk på akuten Anamnes (hereditet, lokalisation, karaktär, aura, utlösande faktorer) Klinisk undersökning AT: Påverkat medvetande? Nackstelhet? Cor/pulm/buk Hud: Petekier? Neurologiskt status med inriktning på kranialnerver (ögonmotorik, pupiller, ansiktsmimik, symmetri i svalget), balans, ataxi, grov kraft (Grasset känsligt tecken), extr.reflexer (sidoskillnader) Basal utredning (temp, blodtryck, blodstatus) Utvidgad utredning (neuroradiologi, bedömning av ögonläkare inkl visus, ögonbottenundersökning, Lp med tryckmätning, celler) 2

3 Farlig huvudvärk? De flesta patienter som söker akut pga huvudvärk behöver inte utredas med neuroradiologi/lp. Vid normalt neurologstatus, normal tillväxt och avsaknad av varningsflaggor i anamnes är det en mycket låg sannolikhet för bakomliggande (farlig) orsak till huvudvärk! Migrän och spänningshuvudvärk är kliniska diagnoser! International Headache Society (IHS) har utarbetat diagnostiska kriterier. Vid typisk anamnes, ej nödvändigt med neuroradiologi. Varningsflaggor vid huvudvärk Detta signalerar behov av utvidgad utredning: Vid anamnes Nattliga uppvaknanden pga huvudvärk Morgonkräkningar Torticollis vid huvudvärksattacker/lokalisation occipitalt Daglig eller progredierande huvudvärk Åskknallshuvudvärk Tillväxtrubbning/pubertetsavvikelser/endokrinologiska symptom Personlighetsförändring Vid somatisk undersökning Påverkat medvetande Fokalitet i neurologstatus Förhöjt intrakraniellt tryck, symtom och tecken Spädbarn Buktande fontanell Failure to thrive Solnedgångsblick Ökande huvudomfång, ökad suturbredd, tvångsställning av huvudet Äldre barn (över 2 år) Svår huvudvärk Illamående och kräkningar (morgon) Personlighetsförändring, motorisk oro Dubbelseende (abducenspares), balanssvårigheter Sänkt medvetandegrad Generaliserade epileptiska anfall Papillödem 3

4 Utvidgad utredning vid huvudvärk CT hjärna med/utan kontrast Vid misstanke om subarachnoidalblödning (urakut insättande huvudvärk, medvetandepåverkan, ev nackstelhet, kräkning) Vid misstanke om förhöjt intrakraniellt tryck (tumor) Vid misstanke om aneurysm (huvudvärksattack med ensidig pupilldilatation, dubbelseende) MR hjärna/mr angio Vid misstänkt patologi i bakre skallgrop (visualiseras bättre än vid CT hjärna) Vid misstänkt patologi i hypofysområdet (dålig tillväxt, amenorre) Vid misstanke om sinustrombos (MR-venografi, men kan även ses på CT) Lumbalpunktion (inkl tryckmätning) Vid feber (meningit, encefalit) Vid daglig progredierande huvudvärk (borrelia, idiopatisk intrakraniell hypertension) Vid misstanke om subarachnoidalblödning och neg CT Ögon undersökning (ögonbottnar; staspapiller?, synfält, visus) Kontraindikationer för lumbalpunktion -Kliniska tecken till pågånde cerebral inklämning (medvetslös patient med sträckkramper, stigande blodtryck, sjunkande puls) -Kliniska tecken på cerebral fokal expansiv process (medvetandepåverkad patient med dil pupill, sidoskillnad i tonus/reflexer) -Lokal hudinfektion vid insticksstället -Blödningsrubbning (INR>1,7, TPK<50), behandling med Waran eller högdos heparin (relativ kontraindikation) -Vid staspapiller utföres Lp först efter CT/MR. Om CT/MR ua, ok med Lp. Relativ kontraindikation för Lp är även epileptiskt anfall senaste timmen. Maria 16 år Söker akut pga plötsligt insättande huvudvärk och illamående. Debuterade i samband med fotbollsmatch. Tid frisk. Her: Mor med migrän. Vid undersökning ligger Maria på britsen med slutna ögon, klagar över huvudvärk, GCS 15. Ingen nackstelhet. Ingen fokalneurologi. Cor/pulm/buk/hud ua. Afebril. Puls/blodtryck ua. Utredning? 4

5 Maria 16 år Subarachnoidalblödning? Dissektion? Huvudvärk utlöst av fysisk aktivitet? Migrän? Symptom som kan föreligga vid SAH Akut insättande huvudvärk, ev nackstelhet Medvetandepåverkan (vid större blödningar pga ökat intrakraniellt tryck)) Illamående, kräkning Ljud- och ljuskänslighet Fokalneurologiska symptom (hemipares, kranialnervspåv tex dil pupill, ptos) Maria 16 år Maria berättar att det var en svår huvudvärk som debuterade mycket plötsligt. Lokaliserad hela huvudet. VAS 8. SAH måste uteslutas! CT utföres akut, ua. Inlägges. På avd kvarstående huvudvärk samt illamående. Ytterligare utredning? Maria 16 år Vid subarachnoidalblödning är det vanligt med en sk varningsblödning. Viktigt därför att utreda/diagnostisera för att ev behandla före en ev reblödning. Vid misstanke på SAH utför CT utan kontrast. Om denna CT är neg finns olika åsikter kring fortsatt handläggning. Lp tidigast 6 timmar efter symptomdebut. Om SAH påvisas överföres pat till neurokirurgisk intensivvård för CT angiografi (om neg CT angio går man vidare med konventionell angiografi) 5

6 Maria 16 år Lp utföres, ua inkl tryckmätning. Dagen därpå förbättrad. Oklar diagnos, farlig etiologi utesluten. Erik 12 år Varit trött och hängig under några veckor. Förkyld i omgångar. Söker pga daglig huvudvärk sedan 2 veckor. Sedan några dagar även illamående, har kräkts några ggr. Ingen feber. Inget fästingbett. Värken sitter bakom hö öga och bak i nacken. Värre när han vrider på huvudet. VAS 2-3. Nuv sjd: ADHD, medicinerar med Concerta sedan några månader. Her: Mor med migrän. Erik 12 år Vid undersökning har Erik ett gott AT, sitter och spelar Ipad. Ingen nackstelhet. Somatiskt och neurologiskt status ua. Blodtryck ua. Afebril. Vad göra? Lab: Blodstatus, CRP, ASAT, ALAT, monospot, mykoplasma, borreliaserologi CT hjärna 6

7 Erik 12 år CT hjärna visar slemhinnesvullnad i ethmoidalcellerna samt sekretnivåer i båda maxillarsinus, bild som vid sinuit Beh med nasal steroid samt antibiotika Men Återkommer pga kvarstående huvudvärk (bakom hö öga/öra och bak i nacken), illamående, kräkningar samt tinnitus hö öra. Dubbelseende intermittent? Erik 12 år Ögonundersökning: Bilat papillödem talande för högt intrakraniellt tryck. Lp visar ingen cellstegring. Tryck 49cm H2O. MR visar utbredda tromboser i sinus sagittalis sup samt hö sinus transversus/sigmoideus. Inga sekundära förändringar. Bed: Sinustrombos utlöst av sinuit. Beh: Fragmin samt Diamox. Migrän utan aura (IHS diagnostiska kriterier) A. Åtminstone 5 attacker som uppfyller kriterierna B-D. B. Huvudvärksattacker som pågår under 1-72 timmar (obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade). C. Huvudvärk som har åtminstone två av följande kännetecken: 1. Ensidig lokalisation. 2. Pulserande karaktär. 3. Måttlig till svår intensitet (hämmar eller förhindrar dagliga aktiviteter). 4. Försämring av gång i trappor eller motsvarande normal fysisk aktivitet. D. Under huvudvärken åtminstone ett av följande: 1. Illamående och/eller kräkningar. 2. Ljuskänslighet och ljudkänslighet. 7

8 Migrän utan aura hos barn Hos barn vanligt med kortare episoder än hos vuxna (1-72h) Hos barn vanligt med bilateral huvudvärk Illamående och kräkningar framträdande hos barn med migrän Huvudvärken oftast lokaliserad frontotemporalt. Vid occipital huvudvärk hos barn, misstänk strukturell lesion Migrän med aura hos barn 1. Aura uppträder före huvudvärksfasen och varar vanligtvis minuter. 2. Duration sällan mer än 60 minuter. Försvinner alltid innan huvudvärken. Vanligaste är visuell aura Näst vanligaste sensorisk aura Härefter dysfatisk aura Motorisk aura ovanligt, klassas då som hemiplegisk migrän (familjär/sporadisk) Symtomen utvecklas oftast gradvis, där de visuella symtomen inleder auran och följs sedan av sensoriska symtom/dysfatiska symtom Sara 11 år Tid frisk Her migrän Inkommer i ambulans pga svaghet hö arm och ben som debuterat plötsligt. I hemmet även haft svårt att få fram ord och klagat över svårigheter att se. Vid ankomst till sjukhuset är Vera trött, klagar över huvudvärk. Kräks. GCS 15, talar obehindrat. Ingen nackstelhet. Afebril. Pupiller, ögonrörelser, ansiktsmimik ua. Hon är tydligt svag i hela hö kroppshalva jfrt med vä. Utredning? 8

9 Sara 11 år CT/CT angio utföres ua. Vera har kvarstående hö-sidig hemipares, huvudvärk, illamående. MR ua. Lp visar normalt tryck, ingen cellstegring, normalt albumin, laktat. På kvällen har huvudvärken försvunnit, successivt starkare i hö kroppshalva. Morgonen därpå återställd. Diagnos? Sara 11 år Vid penetration av anamnes framkommer att Veras pappa har återkommande migränattacker med hemipares Vera själv har haft misstänkta migränattacker, men då enbart haft visuella och sensoriska symptom som aura. Vid familjär hemiplegisk migrän kan den motoriska auran hänga i längre än 60 min, upp mot 24h. Huvudvärken kan släppa först. Uteslutningsdiagnos! Spänningshuvudvärk (IHS) A. Minst 10 episoder enligt B-D B. Huvudvärk från 30 min till 7 dagar C. Minst 2 av följande karakteristika: Bilateral Tryckande/pressande Ingen försämring vid vanlig fysisk aktivitet D. Båda av följande: Inget illamående eller kräkning Överkänslighet för ljus eller ljud (ej båda) 9

10 Behandlingslinjen i LVN Huvudvärk- Behandlingslinje Behandling Mat, dryck, sömn och skärmtid!!!! Optiker, tandläkare- bruxism? Sjukgymnast, akupunktur Paracetamol, NSAID, ASA Triptaner Profylax- Betablockare, amitryptilin, valproinsyra BUP- KBT? Länkar hos barn och huvudvärk 10