Diskussionsfall Reumatologi

Transkript

1 Diskussionsfall Reumatologi

2 Fallbeskrivning A. Man född årig VD för annonsbyrå kommer till reumatologmottagningen på remiss från husläkaren. I sjukhistorien finns en del gastrit-ulcusbesvär samt njursten, men i övrigt inget anmärkningsvärt. Insjuknade i mitten av juni-08 med hastigt påkommande kraftig svullnad, stelhet och värk i båda fotlederna. Huden blå-röd missfärgades över fotlederna. Utvecklade samtidigt ömmande, rundade, upphöjda, rodnade hudförändringar på underbenet och ett par stycken på underarm och hand samt betydande trötthet. Ingen feber. Status At: Blek. Måttligt överviktig. I övrigt opåverkad. MoS: U.a. Cor: Regelbunden rytm. Inga hörbara biljud. Pulm: Auskulteras u.a. Buk: Mjuk, oöm. Hepar, lien eller patologiska resistenser ej palpabla. Bt: 160/105 (utan föregående vila). LS leder: Fotleder: kraftig svullnad med klar artrit bilat och också betydande omgivande mjukdelssvullnad, värmeökning och rodnad. Övriga leder u.a. LS hud: På vä underben samt på hö underarm och ena handen finns en blåröd, värmeökad, ömmande rundad hudförändring, ca 2-3 cm i diameter. a) Vilka diagnoser och differentialdiagnoser kan övervägas? b) Vilka anamnestiska uppgifter önskar Du ytterligare? c) Vilka undersökningar och lab data önskar Du?

3 Fallbeskrivning B. Kvinna född 1933 Insjuknade 1962 med en seropositiv reumatoid artrit. Sjukdomen har haft ett tämligen stillsamt förlopp. I slutet av 90-talet är sjukdomen stabil med SR mm och behandlas endast med tablett Prednisolon 5 mg dagligen. Pat har dessutom en kostbehandlad diabetes mellitus sedan Under januari 2008 insjuknar pat med en allmän försämring i lederna. I februari noterar hon ett litet sår på en fingertopp. Pat söker på vårdcentralen där man höjer Prednisolon-dosen till 15 mg per dag. Den 25/2 upptäcker pat plötsligt att hon inte kan lyfta höger fot på normalt sätt. Hon inremitteras till sjukhus akut. I inkomststatus noteras att pat är opåverkad frånsett gångsvårigheter. Hjärt-lungststus u.a. Bltr 180/80. Perifera kärl u.a. Man noterar ett litet sår på höger pekfingertopp. Pat har måttliga synoviter i handlederna. Neurologiskt konstateras droppfot höger samt utsläckt sensibilitet lateralt på vaden och fotryggen höger. Lab visar SR 96 mm, CRP 77 mg/l, fasteblodsocker 5,2 mmol/l, RF pos 520 IU/mL nefelometri (referens <20 IE/mL), anti-ccp 320 (referens< 7E/L), ANA neg. Saknar Cardiolipinantikroppar. Komplementanalys u.a. EMG visar total axonskada hö N.Peroneus i knähöjd. a) Diagnos? b) Behandling?

4 Fallbeskrivning C. Man född 1937 Patienten är en f.d. lantbrukare utan hereditet för hud- eller ledsjukdom. Pat insjuknade 1994 med en seropositiv reumatoid artrit, initialt med hög inflammatorisk aktivitet. Pat behandlades initialt med Klorokinfosfat och därefter Salazopyrin utan påtaglig effekt. Insattes därför på Methotrexate och man uppnådde god sjukdomskontroll. Pat opererades med höftledsartroplastik Sedan 2004 har pat stått på behandling med Methotrexate 7,5 mg/v, Folacin 5 mg 2 ggr/v, Prednisolon 7,5 mg dagligen samt analgetika och vid behov lokala steroidinjektioner. Aktuell sjukhistoria: söker pat för bilaterala smärtor i axlarna. Man konstaterar en måttlig synovit. Pat behandlas med lokala steroidinjektioner bilat söker pat på akutmottagningen pga fortsatta smärtor i axlarna. Man lägger till Brufen och skriver en remiss för förnyad bedömning på reumatologmottagningen söker pat på nytt då han fortfarande har ordentliga besvär från höger axel medan vänster nu blivit bra. I höger axel noteras en måttlig synovit men inga fynd som vid tendinit. Man ger en ny lokal steroidinjektion i höger axel söker pat på nytt pga svår värk i höger axel. Pga svårigheter att få poliklinisk röntgentid inlägges patienten akut för undersökning och smärtlindring. Vid inkomsten noteras i ststus smärta höger axel med utstrålning mot nacken och ut i armen, samt försämring vid rörelse. Pat är inte påtagligt morgonstel. a) Alternativa diagnoser? b) Åtgärder?

5 Fallbeskrivning D. Kvinna född 1986 Ensamstående, arbetar i affär, icke rökare. Tidigare väsentligen frisk. Nuv. sjkd: Sedan 17 års ålder haft tilltagande besvär med vita fingrar i kyla. Senare även svullnad och stelhet diffust i fingerlederna. Svårt att knyta händerna på morgnarna. Söker på vårdcentralen där man inte kan se något fel på händerna eller fingerlederna. Bltr. 160/95 vid två tillfällen. Lab u.a. med SR 6 mm, Hb 124 g/l, LPK 7,2x10 9 /L. RF neg. Beta-blockerare ges mot hypertonin. Tilltagande besvär med vita fingrar även utan köldexposition, kraftigt blå när det vita släpper. Tillkomst av sår på en fingertopp och ett par tår. Alltmer svag och stel i händerna med tilltagande handikapp. NSAID prövas utan nämnvärd lindring. Remitteras till reumatolog. Akt: Vid nybesöket uppger patienten ledbesvär, handsvullnad och Raynauds fenomen enligt ovan, samt besvär med sura uppstötningar sedan hon börjat med NSAID, ffa nattetid. Upplever ibland att maten fastnar i halsen när hon sväljer. Ibland smärtor till vänster i ansiktet. Upplever sämre kondition, blir alltmer andfådd vid ansträngning. I status finner man en yngre opåverkad kvinna som ger god kontakt men ett lätt deprimerat intryck. Hjärta auskulteras u.a. Bltr. 190/110. Krepiterande rassel basalt på båda lungorna, normala lunggränser. Knytdiastas i händerna, även sträckdefekter i PIP-lederna på ca 20. Sträckdefekt i armbågarna ca 20. Inga artrittecken i någon led. Helt avbleknade pekfingrar till i höjd med PIP-leden och små sår på fingerblomman invid nageln. Perifera pulsar u.a. Tjock och stram hud över fingrar och tår. Lab visar SR 22 mm, Hb 119 g/l, LPK 7,5x10 9 /L, diff. ua, TPK ua. Krea 110 mol/l, Na, K, U-sticka ua. CK 8,4 kat/l, leverstatus ua, CRP och P-elfores utan inflammationstecken, men hypergammaglobulinemi med IgG 26,5 g/l. RF neg. ANA 1/200 kornigt mönster. a) Vilken typ av sjukdom bör misstänkas? Diff diagnos? b) Vidare utredning? c) Behandling?

6 Fallbeskrivning E. Kvinna född Successiv debut av vilovärk och stelhet i båda händernas småleder. Tendens att tappa saker Söker husläkare som finner normalt utseende av händernas leder och normalt rörelseomfång. RF 32 IU/mL. ANA neg Utredd på medicinmottagningen: SR 8 mm, RF 65 IU/mL. Behandlades med Naprosyn och Indomee, remitterad till arbetsterapeut. Regelbundna kontroller var 3:e månad Oförändrade besvär trots pågående antiinflammatorisk medicinering. RF 123 IU/mL Fortfarande oförändrade besvär och oförändrad behandling. Arbetar heltid på kontor. RF 296 IU/mL Reumatologkonsult pga terapisvikt med frågeställning anti-tnf-alfa hämmare? a) Vad göra? b) Vilken sjukdom kan patienten ha?