Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN CRRT behandling

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5) Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Arbetsbeskrivning Bakgrund Akut njursvikt, ARF (acute renal failure) kan drabba patienter vid större kirurgi, trauma, svår hypovolemi, hypotension samt septisk chock. Anledningen kan vara minskat renalt blodflöde vilket kan ge en ischemisk akut njursvikt. Haemoglobinuri eller ECC-behandling (Extra Corporeal Cirkulation), vissa antibiotika och immunosuprimerade läkemedel är andra orsaker som kan leda till nefrotoxisk akut njursvikt. Indikationer Indikationer på CIVA för CRRT Continous Renal Replacment Terapi hos patienter med akut njursvikt är: Hypervolemi (om pat. är diuretikaresistent) Hyperkalemi (om tydliga EKG-förändringar visas) Uremiska symtom Acidos (grav) Terapival På CIVA använder vi oss idag av CVVHDF (Continuos Veno Venös Hemo DiaFiltration) vilket innebär att vi kan använda oss av alla Apotekets tillgängliga vätskor och eventuellt utesluta någon om vi vill behandla med CVVH (Continuos Veno Venös Hemofiltration), CVVHD (Continuos Veno Venös HemoDialys) eller SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration). CVVH innebär att man bara använder ersättningslösningarna och inget Dialysat. CVVHDF innebär att Dialys och Filtration kombineras. Ersättningsvätskan ges före eller efter filtret vilket späder ut alla substanser som finns i blodet, filtreringen effektiviseras och klottingsrisken minskar. Vilket terapival man än väljer har man möjlighet att vätska ur patienten. Val av terapi, vätskor och dos av antikoagulantia görs av läkare. Tillbehör Ett ST 150 set (filter, slangar och avflödespåse). Primingvätska (NaCl) från läkemedelsförrådet. Dialysat samt ersättningslösningar enligt ordination. Luerlockspruta 20ml och heparin 5000E/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Lösningar Hemosol BO bikarbonatlösning utan kalium, används till patienter som har högt kalium. OBS! denna lösning har inget Fosfat. PhoXillium 1,2 bikarbonatlösning med kalium och fosfat. Används till patienter som inte har problem med hyperkalemi. Att klä maskinen Starta maskinen med strömbrytaren på höger sida. Prismaflexen genomför nu ett självtest vilket innebär att den kontrollerar sig själv. Det är viktigt att inget hänger på vågarna som inte ska vara där, samt att våghandtagen hänger på och alla vågar är inskjutna. I samband med självtesten kalibrerar sig vågarna. Följ noggrant instruktionerna på skärmen. Följer man instruktionerna noga är det mindre risk för problem i ett senare skede. Till priminglösningen 2000ml ml NaCl sätts 2ml Heparin a 5000E/ml = 10000E. Heparin Luerlock spruta med 18ml NaCl 9mg/ml och 2ml Heparin a 5000E = 500E/ml. Om patienten blöder eller har koagulationsrubbningar sätts en luerlockspruta med NaCl (det går inte att sätta in spruta när man väl startat upp behandlingen). Är man helt säker på att patienten inte kommer att få Heparin går det bra att trycka på alternativet Ingen spruta. Det kan finnas tillfällen när man använder Protamin för att ta bort effekten av Heparin. Protamin ges som outspädd infusion och kopplas via sprutpump. Se rutin gällande Protamin till Prismaflex. Bolus Bolus Heparin ges i ordinerad dos i samband med start i en av de röda portarna. Använd blå injektionskanyl och spritavtvätta membranet innan. Blodprover APTT följs en gång per dygn samt vid ordination. Fosfat samt Magnesium följs mån. ons. fre. samt vid ordination (på grund av att de är små molekyler som lätt dialyseras ut). Antikoagulation av dialyskatetrarna När dialyskatetrarna inte används måste ett Heparinlås installeras (kan uteslutas på läkarordination) för att det inte ska bildas tromber i skänklarna. Först spolar man rent varje skänkel med 20ml NaCl och installerar X ml Heparin á 5000E/ml (står på katetern hur mycket varje skänkel ska fyllas med). Skriv på varje skänkel att den innehåller Heparin. Detta Heparin måste aspireras innan man använder skänkeln på nytt. Om skänklarna inte används ska man aspirera Heparinet och spola med NaCl och sätta nytt Heparinlås var 3:e dygn. Kontroll av skänklar innan uppstart av behandling Sprita av skänklarna och lägg en ren blöja under. När Prismaflexen är klar för anslutning aspirerar man ut 2ml från vardera CDK-skänkel (för att ta bort ev. Heparin). Innan Prismaflexen kopplas på sätt en 20ml spruta med NaCl till skänkel och spola samt aspirera blod, du ska lätt kunna aspirera ut blodet för att få en uppfattning om flödet i katetern (20ml/sek.= 240ml/min. är tillfredställande). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Ställ höga krav på skänkeln, om det hackar då du aspirerar, kontakta läkaren eftersom katetern troligtvis inte har ett bra läge. Startar man upp behandlingen med en kateter som inte har ett bra flöde finns det risk för mycket onödiga larm och stopp. Läkaren kan behöva ta ställning till om katetern ska bytas. Ibland kan man köra omvänt i skänklarna, alltså utflödesslangen kopplas till blå skänkel och återflödesslangen kopplas till röd skänkel. I detta läge minskar dialyseffekten eftersom det blod som tas från patienten nu är en mix av dialyserat och icke dialyserat blod. Start Försäkra dig om att patienten inte är hypovolem innan CRRT startas. Filtret och slangsetet innehåller ca 185ml blod. Innan start ska läkaren ha ordinerat: BLODFLÖDET: normalt 250 ml/minut. Det kan finnas situationer när man vill ha ett högre flöde för att få en snabbare rening av blodet. Man kan ibland också vara tvungen att gå ner i flödet när patientens kateter suger fast i kärlväggen. Blodflödet bör inte understiga 150ml/timme (detta kan åstadkomma larm på utflödet eller återflödet inte kan detekteras= behövs högre blodflöde för att uppnå tillräckliga tryck i systemet). ERSÄTTNINGSVÄTSKA: ml/h efter normalt 500ml/h. Denna vätska är framförallt till för att fylla på avluftningskammaren (risk för koagelbildning om inte kammaren har vätska i sig). Har man mycket problem med att kammaren måste fyllas hela tiden, kan man diskutera med läkaren att höja 500ml till 700ml/h Prismaflexen sköter själv att denna vätska både ges och dras från filtret. Vill man köra riktigt höga dialys-vätskeflöden går det att ställa upp dessa till 4000 ml/h. ERSÄTTNINGSVÄTSKA: PBP (Preblodpump) innan filtret, detta ska ordineras av läkare. Denna vätska är den som används för att kunna rena patientens blod (konvektion, ultrafiltration) och eventuellt få med sig partiklar från blodbanan som påverkar patienten negativt. Prismaflexen sköter själv att denna vätska både ges och dras från filtret. PBP kan maximalt ställas på 4000 ml/h. Alltid när man kör höga flöden blir patienten kall. I värmeskåpet (under Plasmathermen på CIVA sidan) ligger det alltid en PhoXillium 1,2 och en Hemosol BO som är varm. Man kan också värma påsarna i Plasmathermen vilket tar ca minuter Ersättningsvätskan PBP innan filtret hjälper också till att undvika klottning genom att den går med blodet i filtret och späder blodet så att microaggregat inte fastnar lika lätt i de små filter rören. Dialyseffekten minskar när man späder blodet via PBP. Har man problem med klottning, diskutera med läkaren om eventuellt höja PBP. DIALYSAT normalt 1000ml/h. Denna vätska passerar utanför filterrören och är inte med i blodbanan. Man bör ha samma lösningar på PBP och Dialysat, innehållet av salter ska genom diffusion hållas på samma nivå. Om patienten har högt S-Kalium kan man försöka höja Dialysatet till max 2500 ml/h eller hänga en påse Hemosol BO på Dialysatsidan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 Byter man alla påsar till Hemosol BO går patienten snabbt ner i S-Kalium, till viss del även S-Fosfat, vilket man bör vara medveten om. HEPARIN kontinuerligt eller ej samt eventuell bolusdos ordineras av läkare. Bolusdosen ges med blå kanyl (spritavtvätta membran) i någon av de röda portarna. PATIENTVÄTSKEBORTTAG ml/h ordineras av läkare. Sjuksköterskan får i samband med uträkning av vätskebalansen höja eller sänka vätskebortaget, justeringar kan också bli nödvändigt i samband med att ytterligare vätska tillförs patienten eller att PRISMA-behandlingen avbryts för RTG-undersökningar och dylikt. Viktigt att tänka på vid större vätskebortag är att vätskan dras från patientens blodomlopp. AVFLÖDESDOS: ml/kg/h Det finns studier som påvisar att man bör ha en dos på 20-25ml/kg/h för att erhålla en effektiv dialys. Patienter med för högt eller lågt Natrium, se sparat PM Vad kan man göra för att undvika klottning: Bra access! Lämpligaste kärlet är v.jugularis interna hö. samt v.femoralis. Högt blodflöde minskar risken för klottning (ju snabbare flöde i de små filterrören, desto mindre risk att microaggregat fastnar). Högt flöde på BPB vätskan, då denna går med blodet genom filtret och späder ut det. Heparin i adekvat dos till patienten. Det finns även möjlighet att koppla Protamin i den blå porten efter filtret för att ta bort effekten av Heparinet. Detta ska ordineras av läkare. Patienter med sepsis har en ökad frekvens klottade filter, det beror sannolikt på aktivering av blodets koagulationsfaktorer. Larm Röda larm stannar för det mesta blodpumpen och måste åtgärdas så snart som möjligt. Gula larm stannar inte blodpumpen och då har man tid på sig att lösa dem. Naturligtvis är det ingen dialys under den stunden men filtret fortsätter att fungera. Alla larm talar om vad som eventuellt är fel och vad du kan göra åt dem. Följer man noggrant texten går det att åtgärda de flesta larm. Vågarna är de som i stort sätt sköter hela apparaten därför är det noga att se till att inget hänger på vågarna som inte ska vara där och att exempelvis sådant som ska (handtagen) är där. Har man haft problem med vågfel och fått avsluta setet, räcker det oftast att bara stänga av apparaten och sen sätta på igen. Vågarna och alla tryckavkännare kalibrerar sig när man stänger av och sätter på igen. Luft i systemet kan bero på att man kör höga flöden och har många påsbyten samt att någon har glömt att öppna upp till Bikarbonatlösningen på dialyspåsarna. Har man inte skruvat fast någon av kopplingarna finns det risk att Prismaflexen suger in luft via den kopplingen., Larm på utflödet speglar hur lätt/svårt det är att dra ut blod från patienten. Detta tryck är negativt. Larm på återflöde speglar hur lätt/svårt det är att ge blod tillbaka till patienten. Detta tryck är positivt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 TMP = Trans Membran Pressure. Visar (något förenklat beskrivet) hur svårt/lätt det är att dra vätska över filtret. Transmembrantryck: En tryckskillnad i dialysfiltret orsakat av bl.a. dialysatet, detta gör det möjligt att dra bort vätska och rena blodet under dialysbehandlingen. Oftast är det så att ju mer vätska som ska tas från filtret desto högre tryck. Även blodflödet spelar roll här, ju högre flöde desto lättare och dra patienten på mer vätska. Naturligtvis spelar det roll hur katetern fungerar, TMP ökar även om man har ett dåligt återflödestryck i dialyskatetern. Det är viktigt att man känner att det går både att dra vätska ur katetrarna och ge vätska. Man kan spola upp katetrarna genom att använda flera sprutor med 20ml NaCl. Avslutande behandling Om det inte har klottat i filtret ska man ge blodet tillbaka. Följ instruktionerna på skärmen. Tänk på att om man startat Prismaflexen och inte givit blod tillbaka ska 185ml skrivas in som kolloidförlust. Se till att först ta hand om patientens katetrar innan du tar hand om Prismaflexen. Registrering CRRT registreras på egen journal (var god se journal vid kontinuerlig dialys) TMP samt Filtertryck registreras var 3:e timme. Avflödesdos vid start samt vid förändring av vätskeflöden. Avluftningskammaren bör kontrolleras varje timme Om Heparininfusionen pågår ska det registreras på egen rad vid läkemedel på Dygsjournalen samt på journal vid kontinuerlig dialys. Inställningar och förändringar dokumenteras vid de klockslag de förändras Switchning av kateter m.m finns tomt fällt på journalbladet att dokumentera på. Ansvar Sjuksköterskan sköter behandlingen tillsammans med läkaren. Undersköterskan får tysta larmen men måste omedelbart säga till sjuksköterskan. Alla påsbyten sköts av sjuksköterskan. Övrigt Vätskor kan bytas när som helst, tryck på byt påse och gör som det står på displayen. Även avflödespåsen kan bytas på samma sätt, den töms i spolon och kastas. Använd behållare för riskavfall vid kassering av förbrukat material. Skötsel av dialyskateter görs enligt PM för CVK (heparinlåset var god se ovan). Om man behöver flytta Prismaflexen går det att dra ut sladden. Prismaflexen har numera ett batteri i sig som håller cirka 10min, vilket innebär att man kan dra ut sladden och flytta apparaten utan att störa behandlingen. Vid förflyttning av patient från ett rum till ett annat kan det bli svårt att fortsätta behandlingen (det blir trångt att komma ut genom dörren med både Prismaflexen och droppställningarna). Då kan man stoppa behandlingen och stänga dialyskatetern, ta bort slangarna (lägg en ren blöja runt). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 Flytta patienten Flytta Prismaflexen Sprita dialyskatetern samt Prismaflexslangarna och koppla ihop och återuppta behandlingen Var redo med NaCl-fyllda 20 ml sprutor för ev. spolning av skänklarna innan start. Då tiden är knapp, förbered så mycket som möjligt innan överflyttningen. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Granskare/arbetsgrupp Kristina Abou Ali Teknikansvarig Sjuksköterska CIVA, Avd. 22, Avd. 95, An/Op/Iva Område 5 SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)