1.1 Vad är den mest sannolika förklaringen till patientens hjärtrusningar? (1p)

Transkript

1 Del 7_6 sidor_11 poäng 45-årig kvinna som är professor i fysik och ägnar sig åt djuphavsdykning på fritiden. Under sin tonårstid hade hon återkommande plötsligt debuterande hjärtklappningar. De sista åren har hon åter fått besvär med hjärtrusningar. Hennes rusningar debuterar plötsligt och kommer vissa perioder flera gånger i månaden, men vanligen 2 ggr i halvåret. Vid ett tillfälle för en vecka sedan svimmat, varför hon för några dagar sedan var hos husläkare. Av husläkaren blev hon ordinerad digitalis som hon nu börjat med. Har nu remitterats till Dig på hjärtmottagningen för en bedömning. Du tar ett vilo EKG (se figur 1). I status noterade Du följande: AT: gott, opåverkat, inga pittingödem, perifert kompenserad. Blodtryck efter 10 min vila 140/75 mmhg. Inga biljud över carotiderna. Cor: regelbunden rytm, inga biljud. Pulm. ua. Buk: mjuk oöm, inga resistenser. Lokal status: Nedre extremiteter: ua. 1.1 Vad är den mest sannolika förklaringen till patientens hjärtrusningar? (1p) 1.2 Hon undrar hur hon skall göra med sin nuvarande medicinering och livsföring. Vad svarar Du? (2p) Sida 1 av 6

2 Figur 1. Vilo-EKG. Sida 2 av 6

3 45-årig kvinna som är professor i fysik och ägnar sig åt djuphavsdykning på fritiden. Hennes rusningar debuterar plötsligt och kommer vissa perioder flera gånger i veckan, men vanligen 2 ggr i halvåret. Vid ett tillfälle för en vecka sedan svimmat, varför hon för några dagar sedan var hos husläkare. Av husläkaren blev hon ordinerad digitalis som hon nu börjat med. Har nu remitterats till Dig på hjärtmottagningen för en bedömning. Vilo EKG visar regelbunden sinus rytm och preexcitation. Du bedömer att hon sannolikt har återkopplingstakykardier på basen av ett WPW-syndrom. Digitalis sätts därför ut. Du uppmanar henne att söka akut om hon skulle få återfall för EKG tagning. Du sätter in en betablockad som profylax mot flera hjärtrusningar. Hon vill inte ha några starka mediciner. Accessorisk bana med återkopplingstakykardier = WPW syndrom. Hon skall omgående sluta med digitalis och avstå från dykning och liknande aktiviteter. En vecka senare återkommer hon akut med en ihållande hjärtklappning efter ytterligare ett svimningsanfall. I status finner Du att hon är påverkad med stor oro, men kliniskt kompenserad. Hon har en hög puls, lungor auskulteras ua. BT: 95/65 mmhg. Hon är blek i ansiktet. EKG tages (figur 2). 2.1 Vad är den mest sannolika bakomliggande mekanism till hennes svimning? (1p) 2.2 Vad blir Din akuta åtgärd? (1p) Sida 3 av 6

4 Figur 2. pappershastighet 25 mm/sekund Sida 4 av 6

5 45-årig kvinna som är professor i fysik och ägnar sig åt djuphavsdykning på fritiden. Hennes hjärtrusningar debuterar plötsligt och kommer vissa perioder flera gånger i månaden. Symtomen brukar vara ihållande tills hon använder sig av Valsalva manövern. Vid ett tillfälle för en vecka sedan svimmat, varför hon för några dagar sedan var hos husläkare. EKG under takykardi visar ett preexciterat förmaksflimmer. Hon elkonverteras akut till sinus rytm och läggs in på avdelningen med telemetri. På avdelningen genomgår hon ett ultraljud hjärta som är normalt. Preexciterat förmaksflimmer. Elkonvertering akut samt inläggning med telemetri på avdelning. 3.1 Har patienten några riskfaktorer för plötslig död? Ange i så fall vilka (1p) 3.2 Vilka läkemedel är att föredra vid just WPW syndrom för att de bromsar konduktionen i den accessoriska banan? (1p) 3.3 Hur vill Du handlägga patienten härnäst? (2p) 3.4 Beskriv återkopplingskretsen för den mest vanliga hjärtklappning som drabbar patienter med WPW syndrom, samt vad den takykardi typen kallas för (2p) Sida 5 av 6

6 45-årig kvinna som är professor i fysik och ägnar sig åt djuphavsdykning på fritiden. Hennes hjärtrusningar debuterar plötsligt och kommer vissa perioder flera gånger i månaden. Symtomen brukar vara ihållande tills hon använder sig av Valsalva manövern. Vid ett tillfälle för en vecka sedan svimmat, varför hon för några dagar sedan var hos husläkare. EKG under takykardi visar ett preexciterat förmaksflimmer. Hon elkonverteras akut till sinus rytm och läggs in på avdelningen med telemetri. På avdelningen genomgår hon ett ultraljud hjärta som är normalt. Riskfaktorerna för plötslig död är kort RR intervall (under 250 ms) under förmaksflimmer samt syncope. Den antiarytmisk medicinering man i första hand skall välja för att förebygga dylika attacker är flecainid, propafenon, eller sotalol. (1 p för ett av dessa) Mot bakgrund av att hon uppvisat ett preexciterat förmaksflimmer tar Du omgående kontakt med kardiolog för behandling med kateterablation. Som skydd i väntan på ett ingrepp insätts antiarytmika enligt ovan. Återkopplingskretsen är impulsledning från förmak till kammare via AV noden och från kammare till förmak via den accessoriska banan, den kallas för ortodrom tackykardi. Sida 6 av 6