KLOKA LISTAN Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Protonpumpshämmare Klokt råd 2017 Våga sätt ut protonpumpshämmare om tydlig indikation saknas.

3 Utsättning av PPI Informera patienten om att avslutandet av behandlingen kan medföra risk för symtom av förhöjd syrasekretion (rebound). PPI-behandling kan avslutas utan nedtrappning, men om det inte lyckas kan nedtrappning provas. Vid eventuella utsättningssymtom ges antacida.

4 Risker med överanvändning av PPI Behandling med PPI har associerats med ökad risk för: Lunginflammation Nosokomial och samhällsförvärvad Frakturer Höftled, kotkompressioner, handled Infektioner orsakade av Clostridium difficile

5 Indikationer för behandling med PPI Indikationer för behandling med protonpumpshämmare Gastroesofageal refluxsjukdom Ulcussjukdom Ulcusprofylax Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak.

6 Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare.

7 Gastroesofageal refluxsjukdom Vid måttliga besvär eller i väntan på skopi ranitidin Ranitidin vid behov Ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl

8 Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller långtidsbehandling med cox-hämmare. Steroidbehandling i öppenvård motiverar inte ulcusprofylax med protonpumpshämmare!

9 Diagnostik och behandling av Helicobacter pylori Behandling av HP tillför ingenting vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal refluxsjukdom. Endast vid ulcussjukdom är HP-diagnostik (och i förekommande fall behandling) relevant, och då i första hand i samband med gastroskopi.

10 Ulcussjukdom ny förstahandsrekommendation Helicobacter Pylori-positivt duodenal- och ventrikelulcus Kombinera omeprazol amoxicillin klaritromycin Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Amoxicillin, Amimox Clarithromycin, Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning.

11 Ulcussjukdom, forts Helicobacter Pylori-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning.

12 Behandlingsalgoritm vid förstoppning hos vuxna Motorikstimulerande preparat Osmotiska preparat Tarmretande preparat Bulkmedel Sök och åtgärda eventuell bakomliggande förklaring Kostråd och livsstilsförändringar

13 Förstoppning Hälsosamma levnadsvanor Icke-farmakologiska åtgärder mot förstoppning är kost med högt fiberinnehåll (20 30 g dagligen) och regelbunden motion, till exempel löpning eller rask promenad

14 Förstoppning hos vuxna I första hand ispaghula sterkuliagummi I andra hand laktulos makrogol + elektrolyter Tilläggsbehandling vid behov laurylsulfat natriumpikosulfat Vi-Siblin, Vi-Siblin S Inolaxol Laktulos, Duphalac Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, Moxalole,Omnicol Microlax Cilaxoral

15 Förstoppning hos barn I första hand laktulos Laktulos, Duphalac I andra hand makrogol + elektrolyter Laxido Junior, Movicol Junior Från 2 års ålder

16 Koleretisk diarré Verifiera diagnosen med 7-OH-kolestenon före behandling. Värdet är förhöjt vid koleretisk diarré Kolestyramin vid verifierad diagnos.

17 IBS - Irritable Bowel Syndrome 10-15% av den vuxna befolkningen personer i SLL har IBS 50% söker vård för sina IBS-besvär 25-50% av de patienter som remitteras till gastroenterolog har IBS Debut ofta i de yngre vuxenåren 2/3 är kvinnor

18 IBS - Irritable Bowel Syndrome Förstoppning som dominerande avföringsrubbning (IBS-C) I första hand ispaghula sterkuliagummi I andra hand makrogol + elektrolyter Vi-Siblin, Vi-Siblin S Inolaxol Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, Moxalole, Omnicol Diarré som dominerande avföringsrubbning (IBS-D) loperamid Loperamid..., Dimor, Imodium

19 Avföringsrubbning - fördelning UK/US/Can Sverige Sammanslaget 10 0 IBS-C IBS-D IBS-Mix Wouters MM. Gut 2014;63:

20 IBS - Irritable Bowel Syndrome Buksmärta Vid IBS-D amitriptylin Amitriptylin, Saroten Specialiserad vård Vid svår IBS-C linaklotid Constella

21 För specialiserad vård Linaklotid Guanylat cyclas C-agonist Ökning av cykliskt guanosin monofosfat (cgmp) Vätskesekretion Påskyndad gastrointestinal transport Reducerar visceral hypersensitivitet Lindring av förstoppning, buksmärta och svullnadskänsla.

22 Anemi Järnbrist Peroral behandling järnsulfat järnglycinsulfat Duroferon depottablett Niferex orala droppar Niferex kapslar utgår från Kloka Listan 2017

23 Anemi Järnbrist Nytt järnkarboxymaltos järnisomaltosid järnsackaros Ferinject* Monofer* Venofer *Begränsad subvention.

24 Nytt avsnitt om leversjukdomar för specialiserad vård Leverencefalopati Recidiverande ascites Portal hypertension Primär biliär kolangit Autoimmun hepatit

25 För specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I tredje hand adalimumab infliximab Humira Inflectra, Remsima Alla tillgängliga preparat innehållande infliximab bedöms likvärdiga. Inflectra är upphandlat i SLL under Remicade utgår från Kloka Listan på grund av högre pris än biosimilarerna.

26 Biosimilarer Ett biologiskt läkemedel som innehåller den aktiva substans som finns i ett redan godkänt biologiskt originalläkemedel (referensprodukt) Biologiska läkemedel, grupp av läkemedel vars verksamma beståndsdelar har producerats i, eller renats fram ur, material av biologiskt ursprung (celler eller vävnad) och som på grund av sin komplexitet inte kan karakteriseras enbart genom testning av slutprodukten.

27 Allmänt om biosimilarer Likhet, men ej identisk, med substansen såsom den föreligger i referensprodukten Lång erfarenhet referensprodukten (> 10 år på EUmarknaden) I regel har biosimilarer samma läkemedelsform och samma styrka som referensprodukten Ett godkännande omfattar i regel referensproduktens all indikationer

28 Dokumentationskrav Fysikalkemiska metoder för karakterisering av molekylen Komplexa molekyler; fullständig strukturell likhet kan inte fullständigt visas och är inte heller att förvänta Därför krävs Biokemiska karakteriseringsstudier (bindning och biologisk aktivitet in vitro) Farmakodynamiska och farmakokinetiska studier Kliniska studier beroende på graden av likhet i struktur, farmakokinetik och farmakodynamik