Den svenska hemtjänsten du sköna nya värld!

Transkript

1 1 Den svenska hemtjänsten du sköna nya värld! Många har säkert sett någon variant av nedanstående historia. Själv stötte jag på den någon gång för ca år sedan. Vem kunde då ha trott att historien var en framtidsvision som handlade om utvecklingen inom Hemtjänsten i många av Sveriges kommuner, en utveckling som samtidigt för tankarna till Aldous Huxleys dystopiska roman Du sköna nya värld. Ett svenskt och ett japanskt lag bestämde sig för att utkämpa en årlig roddtävling med åttamannalag. Bägge manskapen tränade länge och när dagen för kapprodden kom var båda lagen i absolut toppform, men japanerna vann med ett försprång på 1 km. Efter nederlaget var moralen i botten hos det svenska laget. Lagledningen beslutade att man skulle vinna påföljande år och tillsatte en projektgrupp som skulle undersöka problemet. Projektgruppen upptäckte efter mycket analyserande att japanerna hade sju man till att ro och en man till att styra, medan det Svenska laget hade en man till att ro och sju som styrde. I denna krissituation visade ledningen prov på avsevärd handlingskraft. Man engagerade en konsultfirma som skulle undersöka strukturen i det svenska laget. Experterna kom efter flera månaders arbete fram till slutsatsen att det var för många som styrde och för få som rodde. Mot bakgrund av experternas rapport genomfördes omedelbart förändringar. Nu hade man fyra styrmän, två överstyrmän, en styrledare och en roddare. Dessutom införde man ett poängsystem för att motivera roddaren. Vi måste utvidga hans arbetsområde och ge honom mera ansvar Året därpå vann japanerna med ett försprång på 2 km. Den svenska lagledningen avskedade roddaren med hänvisning till dålig arbetsprestation, men betalade ut en bonus till styrgruppens medlemmar som uppskattning för de stora ansträngningar de lagt ned. Konsultfirman utarbetade en ny analys, varav man drog slutsatsen att man hade valt rätt taktik och att motivationen också var god, och att det måste vara materialet som behövde förbättras. Idag är svenskarna i färd med att utveckla en ny båt. I en aktuell studie om hemtjänsten i Stockholm konstaterar de båda forskarna Ljung och Ivarsson Westerberg att de reformer som förknippas med New Public Management (NPM) för hemtjänstens del har inneburit pressade scheman för de vårdbiträden som arbetar där, ökad tidsbrist, minskat handlingsutrymme, mer administration och införande av digitala system som inte fångar upp viktiga detaljer om brukarnas behov. 1 Hemtjänsten i Stockholm många som styr, få som ror? En av tankarna i NPM är att ansvar ska decentraliseras och att regelstyrning ska ersättas med mål- och resultatstyrning. Författarna konstaterar att detta inte har fungerat i praktiken utan att vi istället fått en tillbakagång till Taylorismen. I hemtjänsten i Stockholm använder hemtjänstpersonalen en handdator med IT-systemet ParaGå, något som får forskarna att tala om Digital Taylorism. Detta då IT-stödet ger litet handlingsutrymme för medarbetarna eftersom varje arbetsmoment blir tids- och detaljstyrt. 1 Ljung, M. & Ivarsson Westerberg, A. (2017) När målstyrning blev detaljstyrning. Förvaltningsakademin, Södertörns högskola.

2 De olika stadsdelsförvaltningarna har i de flesta fall en beställarenhet som upphandlar hemtjänst av kommunala och privata utförare. (I hela Stockholm finns ca 250 privata hemtjänstföretag.) Beställarsidan gör även bedömningarna av biståndsbehovet samt följer upp och kontrollerar att utförd tid stämmer med beviljad och fakturerad tid. Utförarna (såväl kommunala som privata) samordnas sedan av en utförarenhet i stadsdelen. Hur har då det svenska roddarlaget Hemtjänst Stockholm utvecklats de senaste 20 åren? Utvecklingen av styrteamet 2 I dag Varje kommunal hemtjänstenhet har en enhetschef, en bitr. enhetschef, en planerare, en samordnare och ibland även en halv- till en heltidstjänst för administrativt arbete. I den stadsdel som forskarna studerat är personer anställda inom äldreomsorgens egen regi med 13 chefer på utförarsidan. Tidigare Jämfört med 1990-talet är detta en ökning av administrativ personal med %. På 1990-talet var det en enhetschef på varje hemtjänstenhet. Lägger man till de 120 privata utförarna innebär det minst 120 enhetschefer, 120 bitr. enhetschefer, 120 planerare och 120 samordnare. Det har alltså tillkommit 360 administrativa tjänster på samma antal hemtjänstenheter Sedan 2010 använder biståndsbedömarna en utredningsmall på 8-10 sidor. Handläggarna uppskattar ökningen av det administrativa arbetet till närmare det dubbla Antalet biståndshandläggare på samma antal äldre har ökat från tjugofem till fyrtio. År 1994 fick både utredning och beslut plats på en A4-sida. Biståndsbedömningarna gjordes före 1994 på hemtjänstenheterna i nära samarbete med vårdbiträdena. Enheterna bestämde sedan själva vilket vårdbiträde som gick till den äldre. Arbetsbelastningen för en handläggare har ökat från cirka ärenden till 120, med mycket mer arbete på varje ärende. Varje beviljat moment är biståndsbedömt och tidsatt. Administrationen påverkar antalet hembesök en biståndsbedömare kan hinna med. Under en optimal vecka rör det sig om upp till sex hembesök. På 1990-talet kunde man göra ca femton hembesök per vecka. Utvecklingen för roddarna Vårdbiträdena kan i dag ha upp till 17 hembesök per dag. I mitten på 1980-talet kunde ett vårdbiträde ha 4 hembesök på en dag. En studie har visat att under , var 35 % av de anmälda arbetssjukdomarna från yrken inom vård, omsorg samt sociala tjänster. En stor del av dessa var inom äldreomsorgen. 2 2 Studien avser inte specifikt äldreomsorgen i Stockholm, vilket är vad Ljung & Ivarsson Westerberg studerat.

3 3 Den tids- och detaljstyrning som vårdbiträdena beskriver har, konstaterar Ljung & Ivarsson Westerberg, stora likheter med Frederik Taylors Scientific management. Den går i korthet ut på att arbetaren är den svaga länken som behöver instrueras och styras genom att arbetsuppgifterna förenklas, delas upp och kontrolleras så att arbete utförs så effektivt och rationellt som möjligt. Annorlunda uttryck så gick taylorismen ut på: - Att skilja på planering och utförande. I tillverkningsindustrins barndom var produktionen delvis ett hantverk där arbetet kontrollerades av arbetarna själva. Genom att förenkla och dela upp arbetsuppgifterna så att varje arbetare endast behövde utföra ett arbetsmoment krävdes inte längre någon större yrkesskicklighet. Denna lades i stället på de ingenjörer som planerade hela tillverkningsprocessen. - Att den operativa styrningen, som Ljung & Ivarsson Westerberg också skriver, handlar om kontroll. Arbetarna i industrin förväntades inte vilja ta ansvar för sitt arbete. De behövde därför kontrolleras av sina arbetsledare. Hemtjänsten har en samordnare som sitter på all information och som säger åt personalen precis vad de ska göra. Personalen ska inte tänka själva. Vårdbiträden i undersökningen beskriver hur de känner sig nonchalerade och att deras kunskap inte respekteras. De, men även de äldre, bemöts på ett sätt där deras åsikter, erfarenheter och behov inte får något gehör: Jag börjar tycka att det är föraktfullt, jag har känt så det sista året, att det är nått slags förakt. För det är ju nonchalant, jag kan tänka att det är föraktfullt att den här kunskapen inte värderas. Vad man sammanfattningsvis kan känna är att man i Stockholm helt har gått vilse och tappat bort vad syftet med hemtjänst är. Skönsmon i Sundsvall Vi har haft förmånen att följa den kommunala hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvall och deras utvecklingsresa från starten Utgångsläget var ett beslut att den kommunala hemtjänsten skulle konkurrensutsättas enligt LOV. Socialtjänsten startade då ett utvecklingsprojekt som baserades på den systemansats som John Seddon i Storbritannien utvecklat och som vi tar upp i vår kurs Effektiv styrning. Arbetet finns beskrivet i ett par rapporter från FOU Västernorrland samt i en rapport framtagen av Peter Daneryd vid Forum för Health Policy på uppdrag av Kommunal och Vision. 3 Vad som kännetecknar Skönsmons resa från 2012 och framåt är att den gått i exakt motsatt riktning mot vad man har gjort i Stockholm (och många andra kommuner). Utvecklingsarbetet startade med en studie av vad som var viktigt för brukarna, dvs. de äldre som hade hemtjänst. En av de viktigaste faktorerna var kontinuitet, framförallt när det gällde antalet personal som 3 Swan Å, & M Blusi (2013): Hemtjänst införandet av ett nytt arbetssätt med kunden i centrum FoU Västernorrland, Rapport 2013:5, Härnösand samt Swan Å, Sjöström K, Isaksson M, & M Blusi (2012): Hemtjänst vad är viktigt för kunden? FoU Västernorrland, Rapport 2012: 10, Härnösand. Daneryd, P. (2015) Skönsmons hemtjänst i Sundsvall ett framgångsexempel.

4 man som brukare fick hjälp av, men också när det gällde tider på dagen och sättet på vilket olika personal utförde sina uppgifter. Man gjorde sedan mätningar av kontinuitet men också av t.ex. kostnader, orsaker till larm, planerad och verkställd tid, verklig och onödig efterfrågan (i Skönsmon kallad icke värdeskapande efterfrågan). Intervjuer, mätningar och analyser visade att man utförde mycket dubbelarbete och hade dålig kontinuitet (något som krävde manuella mätningar för att få fram, då det som var viktigast för brukarna inte ingick i kommunens uppföljningssystem). Man kunde också konstatera att man planerade i 8 olika standardtider i olika planeringssystem och att planerad tid aldrig överensstämde med verklig tid, vilket orsakade ineffektivitet. Man använde också många vikarier, vilket självfallet påverkade kontinuiteten. Analysen pekade mot att sättet på vilket verksamheten fungerade innebar att man arbetade ineffektivt och hade låg kvalitet i de avseenden som var viktigt för brukarna. Analysen ledde fram till att detta bland annat berodde på att man funktionaliserat arbetet, planlade hjälpen i standardtider, styrde på enhetskostnader och att hålla budget samt att styrningen handlade om kontroll av arbetet och inte om kvaliteten på tjänsterna. Med dessa insikter som grund lade man fast ett antal principer för att designa om systemet. En av dessa principer var att utgå från syftet med hemtjänsten som man hade definierat ur brukarnas perspektiv: Ge mig det stöd jag behöver så att jag kan klara mig själv och uppnå livskvalité. Ett par andra principer var att uppföljningsmått skulle relatera till syftet och att hjälpen utgå från vad som är viktigt för brukarna. Detta ledde fram till en förändrad organisations- och ansvarsmodell som bland annat innebar att varje arbetslag organiserades i mindre grupper som är schemalagda för att arbeta tillsammans inom ett definierat geografiskt område, det vill säga för en definierad grupp av brukare. Varje brukare har två kontaktpersoner bland personalen, vilka har som uppgift att vara bättre insatta i brukarens situation och behov. Samtliga larm från brukare inom Skönsmons hemtjänst tas om hand av den egna personalen, men fördelas via larmoperatören. Modellen innebär att medarbetarna själva får planera den dagliga verksamheten och också själva rekrytera vikarier vid behov. Bland de resultat förändringsarbetet ledde till i Skönsmon var en förbättrad kontinuitet från 26 i snitt (och 58 som mest) till 10.5 i snitt (och 25,5 som mest) per månad hos varje brukare. En förbättring med 65 %. Man fick ut fler timmar hos brukarna genom att dubbelarbete m.m. kunde undvikas när personalen själva kunde planera sina scheman. Kundnöjdheten var 9,7 på 10-gradig skala, antalet larm gick ner från 534 till 320 per månad och sjukfrånvaron sjönk. Sedan det nya arbetssättet utvärderats har man nu implementerat samma modell i övriga kommunala hemtjänstområden och fortsätter med att tillämpa systemansatsen inom övriga delar av socialförvaltningen. Några intressanta observationer i sammanhanget är 4

5 - att förändringsarbetet varit möjligt genom dels en kompetent och drivande chef i hemtjänsten, dels genom att man haft brett stöd av politikerna i socialnämnden. - att förändringsarbetet utfördes av personalen själva, inte av någon extern expert - att en av de anställda vid ett besök vi gjorde i samband med försöksverksamheten konstaterade att nu jobbar vi ju igen som vi gjorde förr. - att det som var viktigt för brukarna överhuvudtaget inte beaktades i planeringen och inte ens följdes upp av kommunen innan försöksverksamheten - att det går att kombinera hög kvalitet med en kostnadseffektiv verksamhet om man styr på det som är viktigt för kund och lägger planeringen nära medarbetarna istället för att som i Stockholm och många andra kommuner inrätta en överbyggnad som arbetar på avstånd från både brukare och medarbetare. 5 Ribbingska minnesfonden delade år 2017 ut årets äldrepris till Skönsmomodellen. Så här lyder Ribbingska minnesfondens motivering till priset: Skönsmons hemtjänstpersonal har utvecklat en ny arbetsmodell, som utgår från de äldres bästa. Modellen präglas av tilltro o tillit mellan chefer, medarbetare och omsorgstagare. Förändringsarbetet har kunnat genomföras tack vare professionalitet och engagemang hos personal och projektledare. Verksamheten har i hög grad uppskattats av omsorgstagarna och den är ett framgångsexempel inom svensk äldreomsorg.