Nedre urinvägssymptom vid MS

Transkript

1 Nedre urinvägssymptom vid MS Vårdprogram vid samarbete med Urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus En betydande andel av patienter med MS har symptom på störningar av de nedre urinvägarnas funktion. Vanligast är täta och tvingande trängningar till miktion och ofrivilliga urinläckage. En del patienter har en försämrad koordination mellan blåsa och urinrör vilket medför inkomplett blåstömning med risk för återkommande urinvägsinfektioner. Behandlingen är oftast enkel och effektiv. Det är därför riigt att patienter med besvärande symptom erbjuds utredning och behandling. Vårdprogrammet beskriver hur vi på ett strukturerat sätt ska kunna genomföra okomplicerad och säker utredning och behandling genom handläggning på olika vårdnivåer. Utredning Anamnes Typiskt är att symptomen från urinvägarna (täta trängningar, trängningsläckage och/eller svårigheter att tömma blåsan) tidsmässigt följer övriga MS-symptom. Det är viktigt att ta reda på om patienten har eller har haft andra sjukdomar eller skador inom urinvägarna (infektioner? njursten? operationer inom urinvägarna eller i lilla bäckenet?) Specifika frågeformulär finns för MS-patienter (exempelvis Actionable från Allergan, bilaga 1), vilka kan användas som underlag för diskussion med patienten kring urinvägsproblematiken. Dryckes- och miktionslista över två dygn Se bilaga 2. Ger information om dryckesvolymer, dygnsdiures, miktionsfrekvens, blåskapacitet och läckage. Enkla tumregler är att patienter som mikterar mer än 8 gånger per dygn upplever besvär och att de flesta klarar en nykturiepisod utan problem (har man två eller flera ger det ofta uttalade obehag). Dygnsurinvolymen ska vara under 2 liter (om den är högre så kan det räcka som behandling att justera ned den utan någon annan intervention). Urinsticka och urinodling Makroskopisk hematuri är ett larmsymptom för cancer och ska alltid leda till snabb cystoskopiundersökning (och urincytologi + CT-urografi)=direktremiss till urologen. Mikroskopisk hematuri är svårare. Vi vet att mikroskopisk hematuri ( blod på stickan ) saknar värde som screening för blåscancer. Men detta är inte en screeningsituation (patienten har ju nedre urinvägssymptom, LUTS)! Dessa patienter bör cystoskoperas. Vid positiv urinodling rekommenderas antibiotika och omvärdering.

2 Residualurinvolym Kontrolleras med BladderScan eller med tappningskateter. Mätvärdet har dålig reproducerbarhet och residualurinvolymen bör därför kontrolleras åtminstone två gånger och helst vid olika tillfällen. Det är inte möjligt att ge exakt värde på signifikant resurinvolym. Volymen måste relateras till mikterade volym från listan (= funktionell blåskapacitet). Riigt är att använda en deciliter residualurin som gräns. Om patienten har miktionsvolymer på omkring 2 dl är 1dl sannolikt signifikant men om patienten har miktionsvolymer kring 3 dl är det mer tveksamt. Förekomst av recidiverande urinvägsinfektioner talar också för signifikant resurinvolym. Kreatinin (+cystatin C) Används som ett grovt mått på njurfunktionen. Kreatinin måste alltid bedömas i relation till patientens muskelmassa. Neurogen blåsrubbning sekundär till MS leder sällan till nedsatt njurfunktion. Det som är farligt är om patienten har upprepade febrila urinvägsinfektioner (= pyelonefrit). En nackdel med kreatinin är det är ett ganska dåligt mått på tidig njurfunktionsnedsättning. Cystatin C är känsligare och det är därför klokt att mäta båda. Laboratoriet ger dessutom ett estimerat GFR. Behandling Antikolinergika och beta-3-adrenoceptorstimulerande läkemedel Följ Skånelistan-listan är förstahandsvalet generiskt tolterodin (tabl Tolterodin 4 mgx1). Kontrollera residualurinvolymen risk för utveckling av residualurin. Vid bristande effekt kan byte med fördel göras till annat antikolinergikum, för närvarande tabl Toviaz eller tabl Vesicare (se listan) eller till det nya trängningsdämpande läkemedlet mirabegron (tabl Betmiga). Ren Intermittent Kateterisering, RIK Bör erbjudas patienten om residualurinvolymen vid upprepad mätning är högre än 1 dl. Antidiuretika Den motoriska överaktiviteten i detrusormuskulaturen, och därmed urinträngningarna, ökar med ökande grad av blåsfyllnad. Genom att minska diuresen förlängs det symptomfria intervallet vilket är syftet med antidiuretisk behandling. ADH-analogen desmopressin (Minirin, Desmopressin Ferring, Nocutil) har FASS-indikationen behandling av nykturi orsakad av nattlig polyuri hos vuxna. Medlet kan användas för att ge tidsbegränsad lindring av urinträngningar (som regel 6-8 timmar) vid MS. Ett förslag är att starta med tabl Minirin 60 mikrogram högst en gång per dygn. Hos äldre patienter finns risk för utveckling av hyponatremi (se FASS).

3 När behövs urologisk konsultation? Vid atypiska symptom eller svårbegriplig klinisk bild tas kontakt med Urologkliniken. Det samma gäller om behandlingen inte lyckats eller om hjälp med RIK-instruktion önskas. Enklast att kontakta uroterapeut Lis Höxbroe Hansson som har specialkompetens kring patienter med neurogena funktionsstörningar. Förr eller senare kan man stöta på en patient där symptomen är tecken på urotelial cancer. Det viktigaste symptomet är makroskopisk hematuri (cancer i urinblåsan, uretärerna eller njurarna)=direktremiss. Mycket snabbt progredierande symptom är också något som ska leda till kontakt med urologen. Till sist, oberoende av hur omfattande och genomarbetat vårdprogrammet än är bygger användbarheten på den kliniska erfarenhet man har av patienter med urinvägssymptom. Vi som arbetar med denna patientgrupp vid Urologkliniken erbjuder därför också kliniskt stöd i form av telefonkonkonferenser vilket kan användas i uppbyggnadsfasen av ett mer självständigt patientarbete. Lis Höxbroe Hansson Leg sjuksköterska och uroterapeut Lars Malmberg Överläkare Tel Adress: Urologiska kliniken Skånes universitetssjukhus Jan Waldenströms gata Malmö

4

5 Urinmätninglista Var vänlig mät dryck och urin under två dygn som är representativa för det dagliga livet. Skriv med bläckpenna! Dygn 1 Datum (Å Å M M D D ) Dygn 2 Datum (Å Å M M D D ) Klockan Dryck Urinmängd Ev urinläckage 1=litet 2=medium 3=stort Klockan Dryck Urinmängd Ev urinläckage 1=litet 2=medium 3=stort Summa dryck Antal miktioner Summa dryck Antal miktioner Total urinmängd Total urinmängd Kommentar Kommentar