Totalcalcium albumin-korrigerat calcium joniserat calcium - vad ska man välja?

Transkript

1 Totalcalcium albumin-korrigerat calcium joniserat calcium - vad ska man välja? Peter Ridefelt Klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

2 Bakgrund Calcium i plasma föreligger som fritt joniserat calcium (ca 50 %), vilket är den biologiskt aktiva formen av calcium, samt som proteinbundet till främst albumin (ca 40%) och som lösligt komplex (ca 10%) med fosfat, citrat, lipider och sulfat. Total-calcium metoden mäter både det calcium som är av fysiologisk betydelse (joniserat Ca 2+ ) samt proteinbundet Ca 2+. Lägre ph = fler H+-joner > konkurrens om bindningsställen på albumin > fler Ca 2+ -joner fritt i plasma

3 Medicinskt är vi ute efter samma sjukdomar oavsett om vi mäter totalt eller joniserat calcium internetmedicin.se - hypercalcemi

4 viss.nu. Medicinskt stöd för primärvård Stockholms län

5 Lasse Larsson, Linköping

6 Utsökning labdatasystem remisser Jon-calcium ABL800 Radiometer Albumin (BCP) Abbott Architect Total-calcium Architect Roche reagens cfas-kalibrator till juni 2012, sen Abbott-Abbott

7 Utsökning labdatasystem Jon-calcium som gold standard (?) provrör, referensintervall

8 6,00 5,00 y = 1,7085x + 0,2624 R 2 0,7474 = Total-calcium (mmol/l) 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 Jon-calcium (mmol/l) Röda prickade linjer = referensintervallet för vuxna 2,15 2,50 mmol/l

9 Formler (SI-enheter) Orrell CCA 1971 Payne BMJ 1973 Anonymous BMJ77 Thode SJCLI 1990 Akademiska Alb46 Akademiska Alb42 Karolinska (KS) TotCa + 0,0176(34-alb) TotCa-(0,025 x alb)+1,0 TotCa+0,020 x (40-alb) TotCa x 2,7 /(1,7 + alb/42) TotCa+0,019(46-alb) TotCa+0,019(42-alb) TotCa+0,01(39-alb)

10 Jon-calcium mot total-calcium och olika albumin-modifierade calcium Exempel på R2 Tot-Ca 0,75 KS 0,72 AS-alb46 0,61 AS-alb42 0,61 Payne 0,51

11 Klassificering hypo- normo- och hypercalcemi Totalcalcium 1 1v-5må 2,30-2, må 2,45-2, år 2,32-2,67 4 vuxna 2,15-2,50 Referensintervall Vuxna: NORIP Barn: Falu-studien (infördes sept 2013) Ridefelt et al CCLM 2012

12 Andel rättklassificerade TotCa JonCa Låg Normal Hög Låg Normal Hög Andel rättklassificerade 0,82 KS JonCa Låg Normal Hög Låg Normal Hög Andel rättklassificerade 0,82 Thode JonCa Låg Normal Hög Låg Normal Hög Andel rättklassificerade 0,66 TotCa 0,82 KS 0,82 Orrell 0,77 BMJ77 0,74 AS-alb42 0,70 Payne 0,69 Thode 0,66 AS-alb46 0,55

13 Telefon Min patient har albumin 24 g/l. Vilken formel ska jag använda för att korrigera calcium?

14 Kanske behöver man bara korrigera för albumin på patienter med lågt albumin?

15 Kanske behöver man bara albumin-korrigera på patienter med lågt albumin? 1,00 0,90 0,80 Korrelationskoeff R2 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Albumin alla Albumin <36 Albumin <30 Albumin <25 Albumin <20 Albumin <15 Korrelation R2 n Albumin alla 0, Albumin <36 0, Albumin <30 0, Albumin <25 0, Albumin <20 0, Albumin <15 0,72 95 Albumin-korrigering med KS formel

16 Kanske behöver man bara albumin-korrigera på patienter med lågt albumin? Exempel albumin <25 g/l TotCa JonCa Låg Normal Hög Låg Normal Hög Andel rättklassificerade 68% KS JonCa Låg Normal Hög Låg Normal Hög Andel rättklassificerade 73%

17 Behövs korrigering bara vissa patient från vissa avdelningar?

18 Blir det bättre på vissa patientpopulationer? TotCa KS median R2 R2 albumin alla 0,75 0,72 36,1 kir 0,82 0,82 37,6 onk 0,82 0,81 37,3 primärvård 0,70 0,71 38,3 njurvård 0,66 0,63 34,2 dialys 0,50 0,48 32,3 Nej, snarare att njurvård borde ta jon-ca.

19 Telefon-patienten med albumin 24 g/l -Ska jag inte räkna ut ett korrigerat calcium?? -Nej, ta jon-calcium! -Men, jon-calcium är ju så dyrt...

20 Pris (Akademiska sjukhuset 2013) kr P-calcium 20 P-albumin 14 Ca+albumin 34 P-calcium-jonaktivitet 171

21 Calciumjonaktivitet Provkärl: Grön-grön propp (Na-heparin) Provtagning: Röret skall tas fyllt och sändas oöppnat. Kylförvaras. Provet håller ej mer än 24 h utan särskild provhantering. Akademiskas vardag Vårdavd: rörpost eller går till kem labs provmott, ej transportlådor Primärvård: kyl på vårdcentral, rumstemp under transport Provmott: kylskåpsförvaras tills analys

22 Preanalys jon-calcium Två st BMA-stud Prov på personal Ca-jon och ph mättes mätning direkt och efter 1, 5 resp 24 h i rumstemp resp kylförvaring fungerar transport inom sjukhus (1h)? från primärvård (5h)?

23 Medelförändring calciumjonaktivitet (resultat ph-korr) 0,045 0,04 Medel för förändring i mmol/l 0,035 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0, h rum 5h rum 24h rum 1h kyl 5h kyl 24h kyl Referensintervall Radiometer 1,15-1,29 mmol/l Akademiska 1,10-1,30

24 Bara för att göra det ännu mer komplicerat. Skåne Serum från SST-rör ger högre median än helblodsanalyser,1,26 jmf 1,18. ABL akutmottagning helblod PICO spruta med balanserat heparin ABL klinisk kemi serum från SST-rör Referensintervall för joniserat calcium varierar idag i Sverige. Uppsala: Na-heparinrör, helblod, ABL Jon-Ca C-lab n= medel 1,18 median 1,17 ref int 1,10-1,30 Ref intervall: 1,10 1,30 mmol/l 0 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 1,25 1,30 1,35 1,40 1,45 1,50

25 Summering Screena med total-calcium Använd jon-calcium som alternativ -när total-calcium blev avvikande -när hög säkerhet i resultatet önskas -vid känd låg albuminhalt Men hur gör vi med de kliniker som sitter på nätet och pluggar in Ca + alb i obskyra formler utan någon som helst koppling till det egna labbet... Information, vårdprogram! Eller någon pekar med stora handen!