Intravenös anestesi vid anestesikliniken SÄS

Transkript

1 (41) Sammanfattning Dokumentet är huvudsakligen framtagit för klinikens lokala utbildning i intravenös anestesi och beskriver två intravenösa anestesitekniker, Target Controlled Intrevenous Anestesi(TCI) och Total Intravenös Anestesi(TIVA). Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Observandum... 2 Genomförande... 3 Intravenös anestesi... 3 Uppkoppling... 4 Premedicinering... 6 Antikolinergika... 6 Blodtryckshöjande åtgärder... 7 Övervakning... 7 Luftväg... 8 Att tänka på... 8 Anestesi till äldre... 8 Förändringar i kroppssammansättning... 8 Farmakokinetiska förändringar... 8 Dosering till äldre... 9 Anestesi till överviktiga... 9 Läkemedel för intravenös anestesi Arbetssätt vid sövning med TCI-teknik, Target Controlled Infusion Fördelar med TCI-teknik Vid användandet av anestesi med TCI-teknik arbetar man på följande sätt Rapid sequence induction, RSI, och TCI Induktionen kan göras på två sätt Propofol Propofol och TCI (Target controlled infusion) Lämpliga inställningar av Propofol vid TCI Två anledningar till att börja med Propofol Ultiva, Remifentanil Remifentanil och ålder Fördelar med att använda Ultiva; Nackdelar; Dosering av Remifentanil vid TCI Remifentanil och hyperalgesi Rapifen, alfentanil... 22

2 (41) Praktisk TCI-teknik med Propofol och Remifentanil TCI-teknik med Propofol i kombination med alfentanil, Rapifen TCI med Remifentanil och Sevorane TCI med Remifentanil, Sevorane och Propofol TIVA-teknik (total-intra-venös-teknik): TIVA-teknik med Propofol och Remifentanil TIVA-teknik med Propofol och alfentanil Kombination av Remifentanil och alfentanil Muskelrelaxantia Blockader Peroperativ smärtlindring Postoperativ smärtlindring Postoperativt kan man välja olika vägar Ketalar Sedering vid olika undersökningar/ingrepp Patientexempel Normal patient. Propofol Remifentanil. Ingen blockad Gammal eller sjuk patient. Propofol Remifentanil. Ingen blockad Normal patient. Propofol Remifentanil, alternativ teknik. Ingen blockad Normal patient. Propofol Remifentanil, samtidig EDA Gammal eller sjuk patient. Propofol Remifentanil, samtidig EDA Normal patient. Propofol Remifentanil, alternativ teknik, samtidig EDA Gammal alternativt sjuk patient. Propofol Remifentanil, alternativ teknik, samtidig EDA Normal patient. Rapid sequence Induction, RSI och TCI-teknik med Propofol Remifentanil alternativ 1 (se ovan sidan 20) eller alfentanil med TIVA-teknik Anestesi med Propofol och alfentanil Dokumentinformation Förutsättningar Dokumentet används på anestesikliniken SÄS vid utbildning i intravenös anestesi. Observandum De förslag till doseringar som anges vid TCI-teknik gäller endast när Alaris Asena PK pumpar med Marsh algoritm för Propofol används. Det som kan skilja är att andra pumpfabrikanter kan använda ett annat värde för konstanten ke0 eller annan algoritm.

3 (41) Genomförande Intravenös anestesi Följande beskrivning skall vara till hjälp vid användandet av intravenös anestesi med de olika tekniker man kan använda. Intravenös anestesi innebär en mycket styrbar anestesiform och den är miljövänlig, sett ur arbetsmiljösynpunkt, då inga utsläpp av gaser sker i operationssalen eller på den postoperativa avdelningen. De läkemedel vi använder skall ha en så kort halveringstid som möjligt, samt även så gynnsam context sensitive halftime (situationsanpassad halveringstid) som möjligt. Detta gäller både läkemedel för premedicinering såväl som anestesimedel. Orsakerna till denna inriktning är flera. En är att minska risken för POCD (postoperativ cognitiv dysfunction). Vidare blir anestesin mer styrbar i förhållande till de stimuli som uppstår under ingreppen och till den aktuella patientens reaktioner på de givna läkemedlen. Vid doseringen av läkemedlen måste man ta hänsyn till den aktuella patientens ålder, sjukdomar, ASA-klass och om man använder samtidig blockad av någon typ. Vid stigande ålder, hög ASA-klass och en eventuellt samtidig blockad bör doserna för de i anestesin ingående läkemedlen sänkas. De pumpar vi använder skall vara av sådan kvalitet att de kan fungera på ett säkert sätt vid de olika infusionstekniker vi använder. Följande krav skall de sprutpumpar som används uppfylla: Vara testade, godkända och fungera på ett säkert sätt. Enkelt handhavande Ändringar av infusionshastighet utan att infusionen avbryts Bolusfunktion Larmfunktioner Display som visar inställningar TCI-algoritm Batterifunktion

4 (41) Vi har valt att använda Alaris pumpar. De är av typerna Asena PK, Asena TIVA, IVAC Tiva och IVAC Diprifusor. De pumpar som kan användas till tekniken TCI (target controlled infusion) är Asena PK och IVAC Diprifusor. I dagsläget är det hos oss endast aktuellt att använda Asena PK. De olika pumparna har förinställda värden för de olika metoderna och de kan justeras efter behov. Denna förinställning och eventuellt justering görs av MTS, medicintekniska serviceavdelningen. De olika infusionsteknikerna vid intravenös anestesi är TCI (target controlled infusion), TIVA-teknik (total intravenös anestesi) det vill säga pumpen ger induktionsdos och underhållsdos efter inställning, samt den enkla metoden ml/tim. Teknikerna beskrivs nedan. Vi använder regelmässigt inga andra gaser än Sevorane, syrgas och luft. Vi använder mycket sällan lustgas och det bl.a. av följande anledningar: Inget läckage av lustgas ut i vår arbetsmiljö. Ingen risk för att kufftrycket höjs under anestesin. Inga hålrum i kroppen fylls med lustgas, som exempelvis vid ileus. Minskad risk för diffusionshypoxi. Minskad risk för postoperativt illamående. Uppkoppling Vid uppkopplingen av den intravenösa anestesin skall Remifentanil- / alfentanil-infusionen alltid kopplas närmast den intravenösa infarten. Detta bl.a. för att minska risken för negativ interaktion med Remifentanil. Propofolinfusion skall kopplas som nästa infusion och därefter en eventuell vätskeinfusion. Mellan kranen där Propofolinfusionen är kopplad och en eventuell vätskeinfusion, skall det sitta en backventil och det för att förhindra att läkemedlen går bakvägen upp i infusionsvätskan. Backflöden kan annars uppstå om flödesmotståndet i den intravenösa infarten ökar.

5 (41) Pil vid backventil Uppkopplingen består således av intravenös ingång, två trevägskranar och en backventil. Vi har även ett prefabricerat set, vilket innehåller alla slangar, trevägskranar och backventiler. Vi kan använda påbörjade sprutor till nästa patient under förutsättning att följande krav är uppfyllda: Blodtryck får inte mätas på den arm där läkemedelsinfusionen sker. En backventil sätts på varje spruta och därefter kopplas infusionsslangen. En backventil sätts direkt på den intravenösa kanylen, det vill säga mellan denna och den första trevägskranen. En backventil sätts mellan kranen där Propofolinfusionen är kopplad och en eventuell vätskeinfusion. Det skall alltså finnas tre backventiler. Vid patientbyte kasseras alla slangar, trevägskranar och backventiler. Ny/nya backventiler sätts på läkemedelssprutorna innan operationssalen lämnas. Om det inte är samma anestesiteam till salens nästa patient, sker rapport om läkemedelssprutorna är bytta eller inte. Vid minsta tveksamhet byts sprutorna ut. Vita pilar vid backventiler.

6 (41) Om non-invasivt blodtryck mätts eller stas anlagts på den arm där läkemedelsinfusionen sker och efter att den startat, ska sprutorna bytas ut. Används det prefabricerade setet skall också backventiler sättas på varje spruta innan salen lämnas, om man avser att använda de påbörjade sprutorna till nästa patient. Detta för att det prefabricerade setet ofta kopplas på operationsmottagningen. De sprutor som använts en gång, får inte återfyllas och användas igen. De skall slängas. Detta beror på att kolven rör sig trögare i sprutan om de återfylls och pumpinställningen kan påverkas, samt av hygieniska skäl. Pumparna placeras på droppställningen, så att Propofolpumpen sitter överst, under den pump för opiater, pump nummer tre för vasoaktiva droger och en eventuellt EDA-infusionpump sitter som nummer fyra. Eventuellt andra pumpar för t.ex. Ketalar mm. placeras under dessa som nummer fem. Pumpplacering Premedicinering Se styrdokument Premedicinering inför anestesi, på intranätet. Vid operationer där blockader läggs, bör man inte ge opioider i premedicineringen. I de tillfällen då man använder Remifentanil som huvudopiat och inte har någon blockad är det däremot viktigt att ge långverkande opioid tex OxyContin i premedicineringen. Detta skall ordineras i Melior vid den preoperativa bedömningen. Antikolinergika Vi anser att ett anticholinergicum alltid bör föregå anestesier där Rapifen (alfentanil) och Ultiva (Remifentanil) ingår. De medel vi använder är

7 (41) Robinul och Atropin. Vi väljer företrädesvis Robinul. Detta för att preparatet inte ger takykardi som vi vill undvika av två skäl. Dels för att inte öka hjärtfrekvensen vilket kan öka risken för myokardischemi då tackykardi förkortar den diastoliska fasen och dels för att den bradykardi som oftast uppträder vid användandet av Remifentanil är ett indirekt tecken på anestesins djup. Blodtryckshöjande åtgärder Blodtrycksfall kan ses vid intravenös anestesi såväl som vid andra anestesimetoder. I första hand bör man förhindra blodtrycksfall genom att patienterna preoperativt är väl förberedda och detta genom att vara normovolema och i ett kardiellt optimalt skick. De metoder som är aktuella att använda vid ett blodtrycksfall i samband med anestesiinduktionen är volym i form av kristalloider och/eller kolloider under förutsättning att man inte hanterar ett blodtrycksfall orsakat av vätskeförlust av något slag, t.ex. blödning. Den kristalloid vi vanligtvis använder är Ringer-Acetat och som kolloid använder vi Gelofusin i första hand. Har patienten en kreatininhöjning eller risk för njurpåverkan under operationen bör Macrodex användas som kolloid föregånget av Promiten. Vidare kan farmakologisk behandling användas. Aktuella läkemedel är efedrin och fenylefrin. Är pulsfrekvensen > 80 slag/min eller har patienten arytmier (framförallt förmaksflimmer), bör vi inte använda efedrin utan fenylefrin. Vid mer svårbehandlade blodtrycksfall kan en kontinuerlig fenylefrininfusion användas alternativt även noradrenalin eller dopamin. Det är ofta lämpligt att ha efedrin och/eller fenylefrin uppdraget på operationssalen i samband med induktion och att det finns utrustning för en fenylefrininfusion tillgänglig. Vid tarm- och större kärlkirurgi bör vi vara restriktiva med vätska och i större utsträckning använda oss av fenylefrin alt. efedrin för att reglera blodtrycket. Är patienten betablockerad, kan med fördel efedrin användas. Övervakning Vi använder sedvanliga parametrar för övervakning av patienten, EKG eventuellt med ST-analys, SaO2, NIBT eller invasivt BT, etco2 och spirometriparametrar. En eventuell muskelblockad kan följas med TOF (train-of-four). Självklart följer vi även kliniska reaktionstecken hos patienten.

8 (41) Luftväg Luftvägen säkras på vanligt sätt med larynxmask eller intubation. Vid intubation eller larynxmasknedsättning är det inte alltid nödvändigt att ge muskelrelaxantia om Remifentanil används. Muskelrelaxantia ges inte rutinmässigt vid thyroidea-parathyroideaoperationer där nervdetektorn, Neurosign, används. Rutinmässigt ventilerar vi patienterna mekaniskt under anestesin. Detta oavsett om de har larynxmask eller är intuberade. Det görs för att undvika hypoventilation och motverka atelektasbildning. Ett automat-peep är inställt på ventilatorerna, men om patienten är överviktig eller vid laparoskopiska ingrepp bör PEEP-nivån höjas. Till de patienter sövda med Remifentanil, oberoende om man använder har larynxmask eller trachealtub, ska mekaniskt ventileras. Detta för att Remifentanil snabbt kan framkalla apné. Att tänka på Om man använder intravenös teknik tillsammans med en blockad, t.ex. epidural, kan man minska doserna relativt mycket. Ska man däremot sätta sond, artärnål i A. radialis eller göra en venpunktion i övre extremiteten behöver man med största sannolikhet söva patienten något djupare då patienten annars kan vakna av dessa stimuli. Detta gäller även neuromuskulär funktionsmätning som TOF, train of four, på övre extremiteten. Vi bör inte rutinmässigt använda TOF, utan bara på en given indikation. Om en upprepningsdos av muskelblockerande medel ges med ovanstående anestesiteknik, måste vi förvissa oss om att patienten har ett adekvat anestesidjup. Detta för att undvika awareness. Patienterna skall ha hörselskydd på sig under operationerna, med eller utan musik. Anestesi till äldre Peroperativa komplikationer till anestesiläkemedel, framför allt hemodynamisk instabilitet, beror oftast på en överdos av givna läkemedel. Därför är det av största vikt att man känner till de förändringar som åldrandet medför. Förändringar i kroppssammansättning Kroppssammansättningen hos äldre förändras så att lean body mass och totalt kroppsvatten minskar, medan det sker en relativ ökning av fettväven. Farmakokinetiska förändringar Innebär att distributionsvolymen för fettlösliga droger ökar, t.ex. Propofol, vilket ger en förhållandevis lägre plasmakoncentration och en försenad elimination. Vidare minskar distributionsvolymen för droger som är mindre

9 (41) fettlösliga, t.ex. Remifentanil, vilket snabbare ger en högre plasmakoncentration och en snabbare elimination. Hos äldre är potensen av läkemedel ökad. Det beror på bland annat en minskad plasmavolym och en ökad effekt av ett givet läkemedel. Hos äldre är det också en långsammare distribution från plasma till effektorgan. Dosering till äldre Doserna till äldre måste reduceras. Vad gäller Propofol givet med TCI-teknik och efter Marsh algoritm, då denna inte tar hänsyn till ålder, måste vi själva göra denna dosreducering. Remifentanil givet enligt Minto et al. Algoritm, tar denna hänsyn till ålder. Trots detta bör man även där göra en dosreducering. Anestesi till överviktiga Den största förändringen i kroppssammansättningen är givetvis ökad mängd fettväv. Detta medför att läkemedel med hög fettlöslighet har en betydligt ökad distributionsvolym, framförallt Propofol, medan de läkemedlen med låg fettlöslighet saknar detta. Läkemedelsdoserna beräknas utifrån den ideala kroppsvikten plus cirka 10 %. Ideal kroppsvikt beräknas kroppslängden i cm minus 105 för kvinnor och minus 100 för män. Vid anestesin delas läkemedelstillförseln upp i två faser, induktionsdos och underhållsdos. Det är av stort värde att man använder läkemedel med kort halveringstid till denna patientgrupp, så att de så fort som möjligt postoperativt återfår en fullgod spontanandning. Vad gäller Propofol och överviktiga kan man dosera på två sätt: Man ger en induktionsdos enligt idealvikt. Då fördelningsvolymen är hög, ökar man underhållsdosen motsvarande den absoluta vikten. Då riskerar man inte att underdosera underhållsdosen. Detta leder till att en förhållandevis stor mängd Propofol ansamlas i fettväven och det kan medföra lång uppvakningstid. En induktionsdos motsvarande idealvikten ges och även underhållsdosen doseras utifrån denna. Detta kan leda till en underdosering av Propofol, men detta kompenseras då med en ökning av Remifentanildosen. Detta medför att tiden för uppvaknande inte blir förlängd. Vad gäller Remifentanil beräknar vi TCI-inställningen efter idealvikt plus 10%. För att inte riskera awareness vid anestesier till kraftigt överviktiga, där muskelrelaxerande droger används, bör man använda någon form an övervakning av anestesidjupet. Används opiat för postoperativ smärtlindring, t.ex. morfin, doseras denna efter den ideala kroppsvikten, då morfin inte har en hög fettlöslighet.

10 (41) Anestesi till patienter med ischemisk hjärtsjukdom och intravenös anestesi. Det finns indikationer på att Sevoflurane har en cardioprotectiv effekt hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Vid anestesi till denna patientgrupp kan sevoflurane adderas till Propofol som hypnotika till intuberade patienter. Efter intubationen och kontroll av tubläge läggs sevoflurane till för att uppnå ett MAC-värde på 0,2 0,3. Propofolinfusionen sänks i samband med detta. Läkemedel för intravenös anestesi Läkemedel används för induktion, hypnos (sömn), analgesi och muskelblockad. Induktionsmedel: Propofol Hypnos (sömn)= underhåll: Propofol Analgesi: Alfentanil och/eller Remifentanil Muskelblockad: Celocurin och/eller Rocuronium Atracurium vid grav lever-njursvikt. Arbetssätt vid sövning med TCI-teknik, Target Controlled Infusion Denna teknik är förstahandsvalet vid våra anestesier. Används vid induktion och underhåll av anestesi till vuxna. Vi använder inte denna teknik till patienter under 16 år. I dagsläget används endast Asena PK-pumpar till denna teknik. Tekniken bygger på att man ställer in en önskad målkoncentration av Propofol och/eller Remifentanil i plasma, Cpt = concentration plasma target, och därmed indirekt i plasma, Cp, och i effektororganet CNS, Ce, microgram/ml alternativt nanogram/ml på infusionspumpen. Cp och Ce är beräknade värden. Att jämföra med MAC vid inhalationsanestesi.

11 (41) Cpt = Den av användaren inställda målkoncentrationen Cp = Beräknad plasmakoncentration Ce = Beräknad koncentration i målorganet 14,4 ml = Given totalvolym läkemedel efter det att pumpen startades 144 mg = Given totalmängd läkemedel sedan pumpen startades 18,1 mg/kg/h = Mängd läkemedel som ges per kroppsvikt och tidsenhet 162 ml/h = Volym läkemedel som ges per tidsenhet 00:01:53 = Tid som infusionen pågått 00:05:07 = Beräknad tid till uppvaknande Vidare anges ålder och kroppsvikt på pumpen för Propofol och ålder, kroppsvikt, kroppslängd och kön vad gäller Remifentanil. Vid kraftigt överviktiga patienter väljer vi att gå efter en uppskattad idealvikt. Den konventionella administreringstekniken, TIVA, leder till en långsammare förändring av plasmakoncentrationen och därmed koncentrationen i målorganet, CNS. De pumpar som vi införskaffat arbetar enligt farmakokinetiska modeller framtagna av Marsh (Propofol) och Minto et al(remifentanil) som tar hänsyn till läkemedlens farmakokinetiska egenskaper, patientens ålder, lean body mass och kön. Pumpens arbetssätt innebär att den justerar infusionen så att inställd målkoncentration uppnås i plasma och därmed även i målorganet CNS efter att jämnvikt inställt sig så snabbt som möjligt och bibehålls till en ändring av inställningen görs. Att observera att Marsh algoritm avseende Propofol inte tar hänsyn till åldern, trots att denna ställs in på pumpen.

12 (41) Användandet av TCI-tekniken minimerar den tid det tar för att önskad målkoncentration i målorganet CNS, Ce, skall uppnås. På pumpens display visas även ml/tim och micrgram/kg/min alt mg/kg/tim för det aktuella läkemedlet. För att i början få en bättre känsla för TCIinställningen, kan man följa dessa värden. Fördelar med TCI-teknik Önskad målkoncentration uppnås snabbt och den är nära relaterad till önskad farmakologisk effekt. Man behöver inte räkna ut en infusionshastighet. Justerar tillförd mängd läkemedel i förhållande till vikt vad gäller Propofol och ålder, kön och lean body mass beträffande Remifentanil. Inga manuella bolusdoser ges. Minskade totaldoser Följa Ce-värdena och på så vis veta vilka doser som gäller för den aktuella patienten. Detta minska risken för awareness och minskar också risken för överdosering. Tar hänsyn till infusionstid, se context sensitive halftime Vid användandet av anestesi med TCI-teknik arbetar man på följande sätt Ett anticholinergicum ges. Pumparna är inställda så att den så kallade textdisplayen visas. Där syns Cevärdet tydligt. Preoxygenering. Därefter startas Propofolinfusionen. Hela tiden talar den som söver lugnt med patienten med syrgasmasken över luftvägen. Det vanliga är att patienten är ganska tyst initialt. Alltefter som Propofol får effekt börjar patienten prata allt mer avslappat. Ce-värdena noteras för de förändringar patienten genomgår. När Ce-värdet för Propofol uppnått 0,2 0,4 mikrogram/ml startas infusionen av Remifentanil eller alfentanil. Används alfentanil ges en bolusdos och därefter startas en infusion innan man startar Propofolinfusionen. När patienten känner effekt av detta, vanligen lätt yrsel, då startas Propofolinfusionen med denna teknik. Doser för alfentanil, se nedan. Allteftersom blir patientens tal allt sluddrigare för att till slut upphöra. Notera läkemedlens Ce-värden. Notera även när patienten spontanandning upphör, och det Ce-värde som Remifentanil uppnått.

13 (41) Vänta sekunder och ta ett rejält tag om luftvägen och försök ventilera. Reagerar patienten med arm-handrörelser, rynkar ansiktet, vänta ytterligare sekunder och gör om manövern. Doserna kan höjas eller vara oförändrade. När patienten somnat ta ett ordentligt tag om luftvägen och ventilera Arm-handreaktion

14 (41) Rynkar ansiktet När patienten inte reagerar vänta cirka 30 sekunder. Känn därefter om underkäken känns slapp. Ventilera via masken och accepterar patienten övertrycksventilationen, kan man prova att försiktigt föra in laryngoskopet alternativt larynxmasken. Notera Ce-värdena. Skulle patienten reagera, oftast med att röra arm/hand/fot eller rynka ansiktet som ovan, väntar man ytterligare en stund, cirka 1 minut. Nytt försök görs. När patienten inte reagerar på stimuli, vet vi att vid dessa Ce-värden riskerar vi ingen awareness för just denna patient. Vi behöver inte anta ett värde. Vi vet vad som gäller för just denna patient. Ce-värdena har en mycket stor individuell variation. De Ce-värde som noteras när patienten inte reagerar vid manipulation av luftvägen noteras på anestesijournalen. Därefter ger man muskelrelaxantia. Vill man intubera utan muskelrelaxantia vänta man ytterligare någon minut innan detta görs. Eventuellt kan Remifentanildosen höjas. Det finns ingen standarddosering som gäller för alla patienter, utan doseringen är ytterst individuell och den dos som gäller för aktuell patient, framgår av det Ce-värde när patienten inte reagerar på smärtstimuli. Under inledningen följer vi även pulsfrekvensen om Remifentanil används. När Remifentanil börjar få effekt går pulsfrekvensen ner och ungefär samtidigt uppträder apnén, notera detta Ce-värde. Pulsfrekvensnedgången är ytterligare ett tecken på att patienten sover. Detta är ytterligare en anledning att använda Robinul, som inte ger takykardi på samma sätt som Atropin gör. Med denna teknik undviker vi en överdosering av läkemedlen och vi undviker också risken för awareness.

15 (41) När patienten är intuberad alternativt en larynxmask satts ner justeras infusionstakterna av Propofol och Remifentanil. En eventuell infusion i epiduralkatetern startas. Ett annat förfarande är att både Propofol och Remifentanil startas i TCIlågdos 0,7 1,0 på en gång när patienten kommer in på salen. Respirationen övervakas. Patienten blir lätt sederad och totaldosen vid induktionen minskar och därmed en stabilare hemodynamik. Väckning Vid uppvakningsfasen stoppar vi vanligen först tillförseln av Propofol och vid förbandsläggningen stoppas tillförseln av Remifentanil. För att få ett lugnare uppvaknande kan en mindre dos morfin, tex. 5 mg, ges ca. 30 min. före avslutandet av anestesin. Pumparna ska inte stängas av när infusionen stoppas eftersom vi följer Cevärdena under uppvaknandet. Somnade patienten vid ett visst Ce-värde, bör de vakna vid ett något lägre värde. Detta beroende på så kallad hysteres, vilket beror på den sammanlagda effekten av alla använda läkemedel. Vi kan inte förvänta oss att patienten vaknar vid högre värden. Samma gäller Ce-värdet för Remifentanil. Uppträdde apnén vid ett visst Cevärde, kan vi inte förvänta oss att spontanandningen återkommer innan Cevärdet sjunkit till detta värde. Som nämnts ovan ventilerar vi de patienter där vi använder Remifentanil i normaldoser. Under uppvakningsfasen ventilerar vi patienten tills de öppnar ögonen eller andas mot ventilatorn. Öppnandet av ögonen och återkomst av spontanandning kommer oftast relativt samtidigt. Skulle pumpen stängas av eller TCI-funktionen avbrytas på annat sätt under pågående anestesi, skall inte TCI startas på nytt. Detta för att pumpen då ger induktionsdos igen samt en hög infusionstakt. Man startar då om i TIVAteknik inställning. Rapid sequence induction, RSI, och TCI. Man kan välja TCI-teknik även vid rapid sequence induction, RSI. Vid RSI strävar man efter en snabb induktion och doserar induktionsdosen efter mg/kg kroppsvikt. Väljer man då Propofol som induktionsmedel så kan doserna variera. Allt ifrån en gammal svårt sjuk patient som kan behöva cirka 1 mg/kg kroppsvikt, till en ung frisk patient som kräver cirka 3 mg/kg kroppsvikt. Induktionen kan göras på två sätt Alt. 1: Ställer man Propofolpumpen för TCI, på 4 mikrogram/ml, ger den cirka 1 mg/kg kroppsvikt i induktionsdos. Detta oavsett vilken kroppsvikt

16 (41) som ställs in. Har man en patient som väger 80 kg och vill ge en induktionsdos på 2,5 mg/kg gör man på följande sätt vid induktionen; Dra upp en 20 ml spruta med Propofol. Vid induktionen ger TCIpumpen om den är inställd på 4 mikrogram/ml, cirka 1 mg/kg kroppsvikt = 80 mg och man får själv spruta den resterande mängden till dosen 2,5 mg/kg kroppsvikt. Det vill säga i detta exempel 120 mg upp till totaldosen 200 mg. När man ser på Ce-värdet får man ha i åtanke att dessa 120 mg inte finns i det av pumpen beräknade Cevärdet i början av anestesin. Starta Remifentanilinfusionen med TCI-teknik, samtidigt som man inleder induktionen. Doseringen 5 8 ng/ml beroende på vilken patient som är aktuell. Muskelrelaxantia ges när blinkreflexen är borta. Alt. 2: Ett annat arbetssätt vid TCI-teknik och rapid sequence induktion, RSI, är att pumpen för Propofol ställs initialt på ett högt Cpt-värde. Förslag på inställning är ett Cpt-värde på 15 mikrogram/ml. När pumpen startas ger den ganska snabbt en hög dos. Följ värdet för den givna dosen i mg/kg kroppsvikt (ses med små siffror alldeles till höger om Ce-värdet på Alarispumpen). När man uppnått önskad induktionsdos, 1 3 mg/kg kroppsvikt, ändras Cpt-värdet till en önskad nivå på 2 5 mikrogram/ml. Under denna procedur måste man ha uppmärksamheten på pumpen ända tills den gett önskad induktionsdos och att man då stoppar pumpen och ändrar = minskar infusionstakten. När man startar pumpen med den minskade infusionstakten startar inte pumpen med en gång, beroende på att det beräknade Cp-värdet, överstiger det nu inställde Cpt-värdet. Notera att Ce-värdet inte är så högt, när denna induktionsdos getts. Det är en viss eftersläpning i programvarans beräkning. Starta Remifentanilinfusionen med TCI-teknik, samtidigt som man inleder induktionen. Doseringen 5 8 ng/ml beroende på vilken patient som är aktuell. Muskelrelaxatia ges vid denna typ av induktion, när den önskade dosen av Propofol getts och blinkreaktionen är borta. Väljer man att ge hela Propofol-induktionsdosen manuellt med spruta, och sedan använda Propofol som hypnotika, ska inte TCI-teknik användas, för då får patienten en induktionsdos till. Välj då TIVA-teknik. Alternativ 1 är att föredra ur säkerhetssynpunkt, på grund av att det finns en risk att man glömmer att stoppa pumpen och minska infusiontakten, när önskad induktionsdos är given. Om patienten är allergisk mot Propofol eller någon av dess ingående komponenter eller man av andra skäl inte vill använda Propofol som

17 (41) hypnotika, används Thiopenthal som induktionsmedel och Sevorane som hypnotiskt läkemedel. Propofol Propofol är ett hypnoticum och används både som induktionsmedel och underhållsmedel för anestesin. Det finns olika tekniker att tillföra Propofol, target controlled infusion, TCI och total intravenös anestesi, TIVA och infusion ml/tim. Vid anestesier använder vi styrkan 10 mg/ml och i dagsläget Kabi-Fresenius Propolipid. Vi drar själva upp läkemedlet i sprutorna. En nackdel med Propofol är att läkemedlet påverkar cirkulationen, främst en hemodynamisk instabilitet. Mest uttalat hos äldre. Detta kan bero på att känsligheten för kroppseget noradrenalin sjunker. Propofol och TCI (Target controlled infusion) De TCI-pumpar vi använder, Alaris Asena-PK arbetar vid TCI efter Marsh algoritm. Pumpen beräknar då utifrån inställda data, (kroppsvikt), en induktionsdos och underhållsdos. Under anestesins gång beräknar och justerar pumpen aktuell underhållsdos utifrån bl.a. context sensitive halftime, tid anestesin pågått mm. OBS. Denna algoritm tar ingen hänsyn till ålder, utan det måste anestesipersonalen själv göra. Pumpen har en av MTS förinställd målkoncentration, vanligen på 4 mikrogram/ml plasma. Givetvis kan man ändra denna målkoncentration allt efter aktuellt behov. Pumpen tar inte hänsyn tillsamtidig tillförsel av opiater eller samtidig blockad, men den tar hänsyn till patientens vikt, hur länge infusionen pågått, samt till eventuellt uppehåll i infusionen för sprutbyte mm. Vid start av anestesin skall den som ställer in pumpen själv ta hänsyn till patientens ålder, ASA-klass, typ av ingrepp, samtidig tillförsel av opiater, blockader mm när man ställer in önskad målkoncentration.

18 (41) Högre ålder, stigande ASA-klass, allvarligare sjukdomstillstånd m.m. kräver lägre dosering. Lämpliga inställningar av Propofol vid TCI Till patienter under 60 år och ASA-klass 1-2 rekommenderas en inställning mellan 3-6 microgram/ml. Tillför man t.ex. en relativt hög dos av Remifentanil, så kan man starta på en lägre dos osv. Man kan också starta på en relativt låg målkoncentration och höja stegvis med 0,5 mikrogram/ml, varefter pumpen efter varje ändring uppåt, ger en liten bolusdos och därefter en något högre infusionstakt. Denna höjning av målkoncentrationen kan vid behov göras under pågående anestesi. Självklart kan ändringen göras åt andra hållet. Pumpen gör då ett uppehåll och lägger sig därefter på en lägre infusionstakt. Hela tiden noteras Ce-värdet för det tillstånd patienten befinner sig i. Används Remifentanil som analgeticum startar regelmässigt TCI med Propofol och när Ce-värdet för Propofol nått 0,2 0,4 mikrogram/ml startas Remifentanilinfusionen. Två anledningar till att börja med Propofol Tiden för effekt av Propofol är något långsammare än för Remifentanil. Startar man då Propofol något tidigare kommer effekten av de båda läkemedlen ungefär samtidigt. Ges Remifentanil snabbt och i en hög dos, riskerar man att patienten utvecklar en muskelrigiditet, som i värsta fall kan göra att ventilationen hotas. Det går bra att starta Remifentanil före Propofolinfusionen, men då i en låg dos cirka 1 2 nanogram/ml, TCI-teknik, och då förslagsvis när patienten kommit in på salen och övervakningen är kopplad. Respirationen övervakas noga. När man inleder induktionen startas Propofolinfusionen och strax därefter höjs målkoncentrationen för Remifentanil. När man satt larynxmask alternativt intuberat patienten, justeras doserna av Propofol och opiat. Använder man en samtidig blockad som tidigare är testad till avsedd utbredning, går man ner i doser på båda preparaten. Vid TCI och Propofol lägger man sig på den nivå som Ce-värdet visade när patienten inte reagerade vid manipulationen av luftvägen eller smärtstimuli. Beträffande Remifentanil lägger man sig på den nivå Ce-värdet visade vid intubationen eller något högre. Man kan sänka Propofolnivån under det Cevärde när patienten inte reagerade på det tidigare nämnda stimuli, men då får man höja nivån för Remifentanil. Detta kan många gånger vara gynnsammare, då Remifentanil inte påverkar cirkulationen lika mycket som Propofol. Anestesin styrs med fördel av ändringar genom dosjusteringar av Remifentanil.

19 (41) Propofolinfusionen stoppas när det återstår cirka 5 15 min av ingreppet. Hur lång tid innan beror helt av vilken anestesiteknik man valt. Hur lång tid anestesin pågått, patientens ålder och samtidig blockad, typ av ingrepp mm. Till patienter över 60 år och/eller ASA-klass > 2, rekommenderas en initial inställning på 2 5 mikrogram/ml. Till denna patientkategori kan det vara mer lämpligt att använda den ovan nämnda stegvisa metoden. Hela tiden noteras Ce-värden för det tillstånd patienten befinner sig i. Ultiva, Remifentanil Remifentanil är ett ultrakortverkande opiat med en halveringstid på 3 10 minuter. Den är en så kallad esterasmetaboliserad opioid och metaboliseras av ickespecifika blod-och vävnadsesteraser. Nedbrytningen sker oberoende av svikt i organ som lever och njure och Remifentanil bryts ned till två nedbrytningsprodukter bl.a. en karboxylsyrametabolit. Båda har en försumbar aktivitet med en halveringstid på cirka 2 timmar. 95 % har utsöndrats genom njurarna inom 7 10 timmar. Nedbrytningen är helt oberoende av leverfunktionen. Remifentanil och ålder Clearence är lägre för äldre patienter och den farmakodynamiska aktiviteten ökar med stigande ålder. Doserna ska därför reduceras till äldre patienter, detta även fast mjukvaran i pumpen tar hänsyn till patientens ålder. 1 mikrogram/kg kroppsvikt till en ung, lång smal kvinna ger en plasmakoncentrationstopp på cirka 13 ng/ml och vid avslutad infusion tar det cirka 4 min tills koncentrationen når ner till 2 ng/ml vid effektororganet och spontanandning startar. Samma dos till en äldre, kraftig kort kvinna ger en plasmakonc.topp på ca 28 ng/ml och det tar då ca10 min efter att infusionen stängt tills koncentration når 2 ng/ml vid effektororganet.

20 (41) Då det är en högre känslighet hos äldre för läkemedlet startar inte spontanandning förrän koncentrationen är 1 ng/ml och det tar cirka 4 minuter till. Fördelar med att använda Ultiva; En unik farmakokinetisk profil med snabbt insättande och avtagande effekt utan ackumulation. Mycket god intraoperativ analgesi. Enkelt att titrera lämplig dos. Doser behöver inte justeras med hänsyn till njur- eller leversvikt. Man justerar dosen av samtidigt tillfört hypnoticum i förhållande till Ultiva-dosen. Snabb och förutsägbar återhämtning efter avslutad analgesi. Nackdelar; En uttalad muskelrigiditet kan ses. Tendens att ge bradykardier. Uttalad apné-tendens Vi använder i dagsläget rutinmässigt inte Remifentanil till patienter < 12 år, men preparatet är registrerat ned till 1 års ålder. Vi har valt att blanda Remifentanil till en styrka på 50 mikrogram/ml. Remifentanil skall alltid ges som en infusion i sprutpump. Använder man Remifentanil som enda peroperativa analgeticum, måste den postoperativa smärtlindringen planeras noga och startas i tid. Preoperativt ges paracetamol, eventuellt något NSAID-preparat eller cox-2-hämmare, samt Oxcycontin, 5 eller 10 mg beroende på patientens ålder. 30 minuter före operationsslut ges morfin intravenöst eller både intravenöst och subkutant. Lämplig dos är 0,2 0,3 mg/kg kroppsvikt. Även Dynastat kan ges vid denna tidpunkt om det inte finns kontraindikationer och operatören informeras innan medlet ges. Är det en operation som varar under 30 minuter ges morfin i samband med anestesiinduktionen. Vid vissa typer av skopier, t.ex. esophagoskopi, som inte ger någon postoperativ smärta, kan morfin uteslutas. Överväg även lokal infiltration av ett lokalanestesiläkemedel i operationssåret alternativt blockad i slutet av operationen. Vid operationer i leder kan med fördel Narop, 7,5 mg/ml installeras i leden av operatören. Dosering av Remifentanil vid TCI Doseringen vid TCI är målkoncentration av Remifentanil i nanogram/ml blod. Egentligen eftersträvar man den koncentration i målorganet som är CNS (centrala nervsystemet). Då det är en uttalad synergi mellan det läkemedel som används för hypnos, hos oss vanligtvis Propofol, och

21 (41) Remifentanil, måste dosen av det läkemedel som används för hypnos reduceras jämfört med om alfentanil används. Hur mycket beror på vilken typ av ingrepp som görs och patientens ålder. När lean body mass beräknas enligt Minto, så är denna lite för lågt beräknad för kvinnor med ett BMI >35 kg/m2 och för manliga patienter med ett BMI >40 kg/m2. Målkoncentrationerna för dessa patienter bör ställas något högre för att undvika underdosering. Regelmässigt använder vi idealvikten vid dosering av Remifentanil. Den målkoncentration på Remifentanil vi startar en operation med (använt tillsammans med ett hypnotiskt läkemedel, inhalationsgas eller Propofol) är vanligtvis 4 8 nanogram/ml. Justeras med hänsyn till patientens ålder och operationstyp. Vanligtvis 6 nanogram/ml. Därefter titreras en lämplig underhållsdos, Cevärde, fram genom att följa vanliga parametrar på ett adekvat narkosdjup. För riktigt smärtsamma ingrepp kan målkoncentrationer på 15 nanogram/ml behövas. Tabell: Ultiva beräknat enligt Minto:s farmakokinetiska modell som finns i förhållande till en 70 kg, 170 cm, 40 år gammal man. Jämförande inställningar mellan TIVA och TCI: Remifentanil Infusionshastighet (mikrogram/kg/min) Remifentanil målkoncentration (nanogram/ml) 0,05 1,3 0,10 2,6 0,25 6,3 0,40 10,4 0,50 12,6 1,0 25,2 2,0 50,5 Vid avslutandet av anestesin återfår patienten spontanandningen vid en ungefärlig målkoncentration på 2 nanogram/ml. Hänsyn måste givetvis tas till aktuell koncentration av aktuellt hypnotikum.

22 (41) Remifentanil administrerat med TCI-teknik och i adekvat dos och i samband med narkos, inte sedering (se nedan), används inte till patient med spontanandning och för postoperativ analgesi eller till barn under 12 år. Remifentanil och hyperalgesi Hyperalgesi defineras som en ökad smärtintensitet vid ett konstant smärtstimuli. Denna hyperalgesi kan bero på två mekanismer. En är opioidinducerad hyperalgesi och en är induktion av akut ökad opioidtolerans. Studier visar att man ser en ökad morfinkonsumtion postoperativt efter anestesier där man gett höga/stora doser av Remifentanil och inga blockader är anlagda. Detta jämfört med motsvarande operationer där annan anestesiteknik använts. Denna hyperalgesi kan till viss del motverkas genom att man i premedicineringen använder Gabapentin eller att man ger Ketalar som tillägg peroperativt i en låg dos (se nedan). En nackdel med Gabapentin är att patienterna blir mycket trötta. De patientgrupper som är mest aktuella att tillföra Ketalar till, är de som fått höga doser av Ultiva, patienter med ulcerös colit/morbus Crohn och de som preoperativt kräver smärtlindring med höga doser opiater. Rapifen, alfentanil Alfentanil är ett relativt kortverkande opiat och har en trifasisk elimination. Den kan användas som en intermittent administrering eller som en infusion. Nedanstående dosering gäller både om man använder larynxmask eller om patienten är intuberad. Korta ingrepp, < 30 min: Alfentanil som en intermittent injektion. Initialdosen varierar mellan 5 15 mikrogram/kg/kroppsvikt. Faktorer som ålder, ASA-klass m.m. måste beaktas. Dosen ges innan Propofolinfusionen startas. Halva eller hela dosen kan upprepas vid behov efter cirka minuter. Ingrepp > 30 min: Alfentanil ges då lämpligen som en initialdos med efterföljande infusion. Initialdosen varierar mellan 5 15

23 (41) mikrogram/kg/kroppsvikt. Faktorer som ålder, ASA-klass m.m. måste beaktas. Dosen ges innan Propofolinfusionen startas. När initialdosen getts startas infusionen. Storleken på denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp m.m. Ett riktvärde är 30 mikrogram/kg/kroppsvikt/timma. Att beakta vid längre tids infusioner är att alfentanils context sensitive halftime är att efter cirka två timmars infusion är halveringstiden cirka en timma. Underhållsdosen måste justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 mikrogram/kg/kroppsvikt/timma efter cirka 2 timmar och ytterligare 5 10 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter 3 timmar. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 minuter av ingreppet. Det beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp.

24 (41) Praktisk TCI-teknik med Propofol och Remifentanil. Läkemedlen monteras i pumparna som programeras med patient data. Infusionsslangarna kopplas till patientens intravenösa infart. Pumparna ställs in på önskad målkoncentration och därefter trycks pumpknappen med frågetecken in och man får då upp ett antal val. Knappa ner till textdisplay och välj denna. Då kommer siffran för Ce upp i ett större och tydligare format. Här ses Propofol med en målkoncentration, Cpt, om 4,0 mikrogram/ml inställd och koncentrationen i målorganet, CNS, Ce, är 0,0 då pumpen inte startats. Här är Remifentanil uppkopplat med en inställd målkoncentration, Cpt, på 7,0 ng/ml och koncentrationen i målorganet, CNC, är 0,0 då pumpen inte startats. En eventuell blockad, epidural, spinal mm, är kontrollerad och accepterad. Anestesin startas med att patienten preoxygeneras och får 0,2 mg, Robinul. Tala lugnt med patienten. Pumparna är ställda så att den som söver tydligt ser värdena för koncentrationen i målorganet, Ce. Därefter startas Propofolinfusionen på önskad målkoncentration. Tala hela tiden med patienten. Det klassiska är att patienten är ganska tyst.

25 (41) Allteftersom Propofol påverkar patienten så börjar hon/han prata allt mer. Efter en stund blir talet allt mer sluddrigt för att avta helt. OBS! Notera värdet för Ce allt eftersom patientens status förändras och notera dessa värden. Ce-värdet när patienten somnat och inte reagerar på smärta noteras. Detta värde är mycket individuellt och när man sedan skall väcka patienten kan man inte förvänta sig att patienten vaknar innan dessa Ce-värden passerats i en sjunkande koncentration. När Ce-värdet för Propofol är 0,2 0,4 mikrogram/ml så startas Remifentanilinfusionen på önskad målkoncentration. När Remifentanilinfusionen startats måste man följa respirationen noga för den upphör ganska plötsligt. Vanligtvis upphör den vid ett Ce-värde på cirka 2 ng/ml, men det är stora individuella skillnader. Apnén uppträder ofta i samband med att pulsfrekvensen börjat sjunka. När patienten inte reagerar kan man välja att ge muskelrelaxerande medel och intubera efter någon minut. Alternativt kan man låta infusionerna fortsätta några minuter och intubera utan muskelblockad. Överväg att öka Remifentanilinfusions-takten.

26 (41) När trachealtubens läge är kontrollerat och accepterat fixeras den. Därefter justeras infusionshatigheterna på pumparna. Hänsyn tas då till eventuell samtidig blockad, typ av ingrepp, aktuellt patientstatus m.m. Propofols målkoncentration kan sättas så att det antar det värde som var när patienten somnade och inte reagerade, ju högre samtidigt Ce-värde på Remifentanil, desto lägre kan Ce-värdet på Propofol sättas. Reminfentanils Ce-värde sätts oftast mellan 6,0 12 ng/ml. Vid större bukingrepp bör ett muskaelrelaxerande medel användas och upprepas under operationen, om patienten inte har en blockad. TCI-teknik med Propofol i kombination med alfentanil, Rapifen Uppkoppling enligt ovan nämnda riktlinjer. Anestesin startas med att ett anticholinergicum ges och patienten preoxygeneras. En initialdos av alfentanil ges och den kan variera mellan 5 15 mikrogram/kg kroppsvikt. Faktorer som ålder, ASA-klass m.m. måste beaktas. När initialdosen getts startas infusionen. Storleken på denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp mm. Ett riktvärde är 30 mikrogram/kg kroppsvikt/timma. Underhållsdosen justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter cirka 2 timmar och ytterligare 5 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter 3 timmar. Större minskning alltefter ökande ålder på patienten. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 minuter av ingreppet (beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp). När patienten känner effekt av den givna initialdosen av alfentanil startas TCI Propofol, Vanligtvis med inställningen på Cpt 4,0 mikrogram/ml, men justeras med hänsyn till ålder, typ av ingrepp, samtidig blockad mm. Ce-värdena följs under inledningen och de noteras för de olika stadier patienten befinner sig i. Tala lugnt med patienten. När patienten inte reagerar noteras detta Ce-värde och man har det som ett riktvärde för den fortsatta anestesin. Vid detta stadie kan ett eventuellt muskelrelaxerande medel ges. Vid slutet av operationen avslutas alfentanilinfusionen först, cirka minuter före operationens slut och Propofolinfusionen avslutas cirka 5 minuter före operationens slut.

27 (41) TCI med Remifentanil och Sevorane Induktion med Propofol alternativt pentothal. Remifentanil kan startas innan induktionen i en låg dos, 1 2 ng/ml. När induktionspreparatet getts höjs infusionstakten till 4 8 ng/ml. Samma inställningar på Remifentanil som vid användandet av Propofol, hänsyn till ålder(inte bara pumpinställning), sjukdomar, operationstyp m.m. Sevorane ställs in med ett MAC-värde 0,5 0,8. TCI med Remifentanil, Sevorane och Propofol Induktion sker med TCI-Propofol med sedvanliga inställningar när patienten intuberats och Sevorane startats, minska Propofoldosen. Samma inställningar på Remifentanil som vid användandet av Propofol, hänsyn till ålder (inte bara vid pumpinställning), sjukdomar, operationstyp m.m. Sevorane ställs in med ett MAC-värde 0,2-0,5. Propofol ges med TCI-teknik som underhåll under anestesin 0,5 1,5 mikrogram/ml. TIVA-teknik (total-intra-venös-teknik): Detta administrationssätt är vårt andrahandsval efter TCI-teknik. Vid användandet av denna teknik gäller samma hänsynstaganden som vid TCI-teknik. Lägre doser vid högre ålder, hög ASA-klass, samtidig opiattillförsel, samtidiga blockader m.m. Vid längre anestesier finns risk för upplagring av läkemedlet, främst Propofol, då den inte tar hänsyn till context sensitive halftime. TIVA-pumparna är förinställda på att ge en induktionsdos av Propofol på 1,5 mg/kg kroppsvikt under 90 sekunder och därefter starta en infusionstakt på 10 mg/kg kroppsvikt/timma. Man ställer in ålder och kroppsvikt. Vid kraftigt överviktiga patienter väljer vi att gå efter en uppskattad idealvikt. Dessa inställningar kan då ändras allt efter de faktorer som påverkar doseringen. Då bestämmer man själv en lämplig induktionsdos, tid för induktionsdosen och underhållsdos när man gör pumpens inställningar. Använder man Propofol och Remifentanil i kombination kan man använda en teknik där man inte ger någon bolusdos av Propofol. De båda infusionerna startas då parallellt. Underhålldosen av Propofol skall sänkas stegvis var tionde minut från i normalfallet 10 mg/kg kroppsvikt/timma till 8 mg/kg kroppsvikt/timma för att efter cirka 20 minuter ligga på cirka 6 mg/kg kroppsvikt/timma. Hänsyn tas till mängd och typ av opiat som ges samtidigt. Lägre infusionstakt vid hög ålder och ASA-klass.

28 (41) Propofolinfusionen stoppas när det återstår cirka 5 15 minuter av ingreppet. Hur lång tid innan beror helt av vilken anestesiteknik man valt, hur lång tid anestesin pågått, patientens ålder, samtidig blockad, typ av ingrepp m.m. TIVA-teknik med Propofol och Remifentanil Vid TIVA-teknik kan välja att starta Propofolinfusionen utan induktionsdos med 3 6 mg/kg kroppsvikt/timma och strax därefter Remifentanilinfusion 0,15 0,5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut. Med denna teknik tar det något längre tid innan patienten sover, men det blir mindre uttalad cirkulationspåverkan. När man intuberat alternativt satt ner larynxmask, kan man justera upp eller ner på infusionstakten på båda drogerna. Det är inte säkert att det behövs. Hur mycket beror på om man har en samtidig blockad eller inte och givetvis beroende på ålder, ASA-klass mm. Propofolinfusionen avslutas 5 10 min före operationens slut och Remifentanilinfusionen avslutas vanligen i samband med att man börjar sätta på förbanden. Vid en del typer av ingrepp kan man stänga av både Propofol- och Remifentanilinfusionerna samtidigt vid operationsslut, t.ex olika endoskopier och laparskopier. Där finns det smärtsamma stimuli kvar ända fram till det definitiva operationsslutet. Uppvaknandet sker vanligen relativt snabbt och patienten brukar öppna ögonen samtidigt som han/hon tar det första andetaget. Redan då kan man avlägsna larynxmask eller endotracheal tub. TIVA-teknik med Propofol och alfentanil Ett anticholinergicum ges och patienten preoxygeneras. Därefter ges alfentanil med nedan angivna dosförslag; Korta ingrepp, < 30 min: Alfentanil som en intermittent injektion. Initialdosen varierar mellan 5 15 mikrogram/kg kroppsvikt. Faktorer som ålder, ASA-klass m.m. måste beaktas. Dosen ges innan Propofolinfusionen startas. Halva eller hela dosen kan upprepas vid behov efter cirka minuter. Ingrepp > 30 min: Alfentanil ges då lämpligen som en initialdos med efterföljande infusion. Initialdosen varierar mellan 5 15 mikrogram/kg kroppsvikt. Faktorer som ålder, ASA-klass mm. måste beaktas. Dosen ges innan Propofolinfusionen startas.

29 (41) När initialdosen getts startas infusionen. Storleken på denna beror som nämnts tidigare på ålder, ASA-klass, ingreppstyp mm. Ett riktvärde är 30 mikrogram/kg kroppsvikt/timma. Att beakta vid längre tids infusioner är att alfentanils context sensitive halftime är att efter cirka två timmars infusion är halveringstiden cirka en timma. Underhållsdosen måste justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter cirka 2 timmar och ytterligare 5 10 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter 3 timmar. Därefter ges en induktionsdos av Propofol, vanligtvis 1 2,5 mg/kg kroppsvikt. Allt beroende på ålder ASA-klass mm. Sedan startas en infusion. Underhållsdosen av Propofol skall sänkas stegvis var tionde minut från i normalfallet 10 mg/kg kroppsvikt/timma till 8 mg/kg kroppsvikt/timma för att efter cirka 20 minuter ligga på cirka 6 mg/kg kroppsvikt/timma. Hänsyn tas till mängd och typ av opiat som ges samtidigt. Lägre infusionstakt vid hög ålder och ASA-klass. Underhållsdosen justeras nedåt om det är en lång operation. Man minskar då med 5 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter cirka 2 timmar och ytterligare 5 mikrogram/kg kroppsvikt/timma efter 3 timmar. Infusionen stoppas vanligen när det återstår 15 minuter av ingreppet (beror givetvis på den tid som infusionen pågått och typ av ingrepp). Propofolinfusionen avslutas cirka 5 10 minuter före operationens slut. Kombination av Remifentanil och alfentanil Används anestesin med kombinationen Propofol alternativt Sevorane och alfentanil och man tvingas höja dosen av alfentanil p.g.a. att man får en reaktion hos patienten som beror av smärta, t.ex. efter cirka en timma blodtomt fält. Då är kombinationen Remifentanil och alfentanil ett bra alternativ. Har man haft en infusion på mikrogram/kg kroppsvikt/timma med alfentanil, går man ner till mikrogram/kg kroppsvikt/timma och startar Remifentanil med 5 7 ng/ml TCI-teknik. Sedan styr man anestesin med Remifentanil och har bakgrundsinfusion av alfentanil, dels som del av analgesin peroperativt och dels även som start för postoperativa smärtlindringen. Muskelrelaxantia Det muskelrelaxantia vi använder rutinmässigt är rocuronium (Esmeron). För så kallad rapid sequense induktion, RSI, använder vi succinylcholin (Celocurin). Vid lever-och/eller njursvikt använder vi atracurium (Trachrium).

30 (41) Det går även bra att intubera utan muskelrelaxantia om kombinationen Propofol-Remifentanil. Detta gäller speciellt vid parathyroidea- och thyroideaingrepp. Har icke depolariserande muskelrelaxantia getts endast vid induktionen och det har förflutit mer än 60 minuter, reverserar vi sällan blockaden. Har man initierat doserna och får ett fullgott TOF-svar, behövs heller ingen reversering. Blockader De intravenösa teknikerna kombinerar vi med fördel med blockader av olika typer. Blockaderna kan vara kontinuerliga eller så kallade singel-shot. Epiduralbedövning som används peroperativt bör läggas på den nivå som ingreppet sker. Höga laparotomier på nivå Th 6 9. Låga laparotomier på nivå Th Som regel används Carbocain 20 mg/ml i infusion och ofta med tillsats av fentanyl. Detta trots att läkemedelsbolaget Astra meddelat att Carbocain 20 mg/ml med adrenalin inte längre är registrerat för epiduralt bruk. Vi har använt detta i cirka 25 år utan biverkningar. Läkemedelsverket är informerat om detta. Vi lägger testdos och fulldos med Carbocain 20 mg/ml + adrenalin, följt med en infusion av Carbocain 20 mg/ml + adrenalin ofta med en tillsats av fentanyl, 4 mikrogram/ml (1,6 ml fentanyl). Används fentanyl i infusionen, ger vi en startdos på 20 mikrogram innan denna startas. Spinalbedövningar med Marcain tung/spinal 5 mg/ml kan med fördel användas tillsammans med den intravenösa anestesin. De anläggs före anestesistart. Fentanyl alternativt morfin kan tillsättas i spinalbedövningen. De blockader som anläggs innan anestesin startar ska testas. Detta görs med isbit. Utbredningen skall vara som den avsedda och den skall dokumenteras på anestesikurvan. Vid de blockader som anläggs efter anestesistart, det vill säga på sovande patient, måste man vara beredd på att de kan vara ofullständiga eftersom de inte testats. Man måste då ha en beredskap på att kunna kupera en eventuell postoperativ smärta med alfentanil och morfin. Peroperativ smärtlindring Förutom de opiater som ingår i anestesin skall iv infusion av paracetamol ges 6 timmar efter det att premedicineringsdosen är given. Har inte något NSAID-preparat eller cox2-hämmare getts, så bör Dynastat ges peroperativt, om inga kontraindikationer finns. Diskutera detta även med operatören. Postoperativ smärtlindring Den postoperativa smärtlindringen skall planeras tidigt och startas i tid. Grunden är att patienten i sin premedicinering skall erhålla paracetamol och

31 (41) eventuellt ett NSAID-preparat alternativt cox-2-hämmare. Patienter som inte får en blockad som fortsätter postoperativt bör också få ett opiat i premedicineringen, t.ex. Oxycontin, detta om inga kontraindikationer finns till medlen. Denna medicinering skall fortsätta postoperativt. Postoperativt kan man välja olika vägar Smärtlindringen baseras på en blockad. Vanligast hos oss är de blockader som nämnts ovan samt för postoperativt bruk en intratechal opiat, given tillsammans med en spinalbedövning. Vid epiduralblockader använder vi Narop 2 mg/ml alternativt en blandning av Marcain 1 mg/ml, fentanyl och adrenalin, så kallad Breiviks blandning. Används Carbocain 20 mg/ml + adrenalin, med eller utan tillsats av fentanyl 4 mikrogram/ml under operationen, ska en bolusdos av antingen Marcain 2,5 mg/ml + adrenalin eller Narop, 2 mg/ml ges cirka 30 minuter före operationens slut i EDK av anestesipersonalen. Vilket medel som väljs, beror på vilket medel som skall användas postoperativt. Skulle patienten få ett smärtgenombrott med pågående Breivikinfusion eller Naropinfusion, kan en bolusdos av 1 % Carbocain + adrenalin, 4 8 ml, ges i EDK. Breivik/Naropinfusionen startas direkt efter att bolusdosen är given. Vid femoralblockader använder vi vanligast Narop 7,5 mg/ml. Som intrathecal opiat använder vi morfin eller fentanyl. Smärtlindringen baseras på ett opiat, används Remifentanil peroperativt ska morfin ges cirka 30 minuter före operationens slut. Det skall ges iv. eller både iv. och subkutant. Preparatet skall ges i tillräcklig dos. Vanlig dosering är 0,2 0,3 mg/kg. Därefter ges patienten morfin intermittent eller med hjälp av en PCA-pump (patient controlled analgesi). Används alfentanil peroperativt är det oftast tillräckligt att morfintillförseln startas postoperativt. Vid eventuellt smärtgenombrott vid transport till postoperation används alfentanil för att bryta smärtan, samt att antingen morfin ges subkutant och/eller iv. eller att en eventuell blockad fylls på. För att undvika smärtgenombrott, kan man låta Remifentanilinfusionen pågå in till postoperation i lågdos-tci, 0,4 0,8 ng/ml. Vi använder inte Remifentanil på postoperativa avdelningen

32 (41) Ketalar Vissa patientgrupper är svåra att ge en fullgod postoperativ smärtlindring. Det är bland annat följande patientgrupper: Patienter med morbus Crohn och ulcerös colit. Patienter som genomgår stora ingrepp och inte har någon blockad. Patienter som står på stora doser smärtlindrande preparat preoperativt t.ex. stora opiatdoser m.m. För att förbättra dessa patienters postoperativa smärtlindring kan Ketalar tillföras peroperativt. När patienten är sövd ges en induktionsdos av Ketalar med dosen 0,5 mg/kg kroppsvikt och därefter startas en infusion med dosen 0,25 mg/kg kroppsvikt/timma. Denna infusion avslutas cirka 20 minuter för operationens slut. Postoperativt övervägs en PCA-pump med en blandning av morfin och Ketalar. Detta även om patienten har en EDA med Breiviks blandning. Innan dessa patienter lämnar postoperativa avdelningen skall de bedömas av en anestesiolog. Se aktuellt styrdokument. Sedering vid olika undersökningar/ingrepp. En sederingsform som fungerar mycket väl vid olika undersökningar/ingrepp är en kombination av Propofol och Remifentanil i lågdos. Kan kombineras med lokalanestetika i infiltrationsform, blockader eller ytanestesi. Propofol doseras med TCI-teknik i dosintervallet 0,6 1,7 mikrogram/ml och Remifentanil 0,6 1,7 nanogram/ml. Exempel på procedurer när denna sederingsform är lämplig är vid gastroskopier, koloskopier, ERCP, bronkoskopier, VAC-omläggningar, PTC m.fl. En fördel med denna typ av sedering är att spontanandningen bibehålls.