Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Dygnsjournal IVA-sektionen; ordination och dokumentation

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5); Helena Odenstedt Herges, Överläkare, Läkare AnOpIVA (helod3) Godkänd av: Peter Kimme, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (petki5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5 Revideringar i denna version Datum Version Under Läkemedel Infusion, kontinuerliga infusioner av läkemedel ordineras och dokumenteras med dos per vikt och tidsenhet. Syfte Att ge en korrekt beskrivning av en på Dygnsjournalen IVA samt säkerställa och administrering av läkemedel. Arbetsbeskrivning Bakgrund En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Sjuksköterskan har splikt genom sin legitimation. Rutinerna för av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet (2008:355, SOSFS 2008:14). Rutinen ska säkerställa och administrering av läkemedel enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2000:1). Ordinationsdel (vänsterspalterna) Personuppgifter Ansvarig sjuksköterska på natten eller den sjuksköterska som tar emot ny patient fyller i aktuella uppgifter enligt nedan. Datum: skrivs ÅÅMMDD, IVAdygn: skriv i antal vårddygn på IVA. Ankomstdag = Dygn1 Plats: Rum: säng Bakavd: ex 137 Namn: Förnamn Efternamn Personnummer: ÅÅÅÅMMDD-NNNN alt reservnummer på okänd patient Varning: JA eller NEJ. Eventuell överkänslighet eller smitta dokumenteras under aktuell mall i Melior. Sekretess: Ringa in aktuellt alternativ Ja/Nej/Förbehåll. Ansvarig läkare jourtid: Ansvarig läkare dagtid: Sätt kryss i aktuell ruta. Namn och telefonnummer fylls i av rondande läkare. Mål och gränser Mål för dagen: Cirkulation: Respiration: Neurologi: Övergripande mål för dagen t.ex. Urträning Ordinerade mål och eventuella värden för aktuellt dygn Ordinerade mål och eventuella värden för aktuellt dygn Ordinerade kontroller, målvärde för ICP, V-drän Öppet/Stängt? Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)

2 Analgesi/Sedering: Ordinerad sederingsgrad enligt RASS Kcal/dygn: Ordinerad kalorimängd för aktuellt dygn Vätskebalans: Ordinerad vätskebalans över dygnet Vikt: Ursprungsvikt dag 1, därefter daglig vikt tagen kl Längd: Känd eller uppmätt längd Infusioner och läkemedel I möjligaste mån undviks rutinmässiga överföringar av läkemedel från föregående kurva. Om det är nödvändigt, använd blyerts och invänta dagens rond. Pågående infusioner ska föras över på aktuell dygnsjournal. Blödning op: Kolloid ord: Blodförlust under operation. Kolloider namnges med koder som finns på baksidan. Ordinationer som ej planeras att ges direkt skrivs här, ex (B). När den är överstreckad betyder det att den är givet. Alla kolloider skrivs med rött. När du sätter t.ex. blod skrivs (B) direkt på dygnsjournalen på efterföljande rad under aktuellt klockslag. Kolloider givna på operation skrivs i början på raden. Ex: På op: (B) 3, (P) 2. Använd de förkortningar som finns angivna på baksidan av dygnsjournalen. Nutrition: Ordinerad mängd och typ av kristalloid/tpn skrivs på separat rad och anges i ml, ex 1000 ml Glukos 50 mg/ml samt eventuella tillsatser. Extratillsatser, t ex. elektrolyter skrivs och signeras vid det klockslag som tillsatsen görs. Infusionshastigheten anges med rött i ml/t vid start därefter skrivs ändringar endast i ml. De faktiska infusionstiderna streckas ut på kurvan. Summering av given mängd sker i slutet på aktuell rad. Kristalloider givna på operation skrivs på separat rad och avslutas med op. Om 2000 ml Ringer-Acetat givits på operation, skriv det på en och samma rad. Pågående vätska från operation skrivs: pg. Läkemedel Infusion Kontinuerliga infusioner av läkemedel ordineras och dokumenteras med dos per vikt och tidsenhet. Dessa enheter är specifika för varje läkemedel och anges på sprutpumpens display efter de stora siffrorna för infusionstakt. Vi använder bokstaven h för timme och min för minut precis som det står i pumpens display. Dokumentera dosering av infusioner så här: 1. Kontrollera att (BMI-justerad) IBW är inskriven på vätskebalanslistan och att pumparna står inställda på denna vikt. 2. Om pumpen INTE är inställd på uträknad IBW så måste Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)

3 pumpens tillfälligt inställda vikt dokumenteras i början av raden. 3. Skriv läkemedlets styrka/ml i början av raden på dygnsjournalen. 4. Skriv sedan aktuell infusionstakt på raden. Exempel 1: Pumpen är inställd på (BMI-justerad) IBW som är dokumenterad på vätskebalanslistan: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)

4 Exempel 2: När pumpen är inställd på en godtycklig vikt innan man hunnit räkna ut och dokumentera (BMI-justerad) IBW: 5. Vid ändringar skrivs endast den nya infusionstakten med siffror. Doseringsenheten behöver inte upprepas. 6. Bolusdoser anges med (b) på samma rad. Vid bolusdos i EDA skrivs dessutom antal givna ml. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)

5 7. De faktiska infusionstiderna streckas ut på kurvan. 8. Infusionsavslut markeras med ett tvärstreck vid den aktuella tidpunkten. 9. Summering av given mängd i milliliter sker i slutet på aktuell rad. Läkemedel Ordinerade läkemedel skrivs: beredningsform preparatnamn styrka mängd doseringsintervall - administrationssätt, ex. Inj. Furosemid 10 mg/ml 2 ml x 2 iv. Planeringstiderna skrivs efter preparatnamn med rött. När läkemedlet är givet skrivs given dos vid det faktiska klockslaget och signeras ex 4g/AA. Narkotiska preparat skrivs med rött. Är dosen given på operation skrivs klockslag/op. Alla läkemedel ska signeras av ansvarig IVA-läkare i signeringsrutan till vänster. Utsättning av preparat skall dokumenteras med / samt läkarsignatur. Undvik rutinmässiga överföringar från föregående kurva. Om det är nödvändigt, använd blyerts och invänta dagens rond. Dokumentationsdel Puls/blodtryck (kurvfälten och läkemedelsraderna) Överst i rutan under klockslag dokumenteras aktuell hjärtrytm vid passets början samt vid förändring under dygnet. Följande förkortningar kan användas: SR=sinusrytm, FF=förmaksflimmer, FL=förmaksfladder, VT=ventrikeltakykardi, VF=ventrikelflimmer, SVES=supraventrikulärt extraslag, VES=ventrikulärt extraslag. Defibrillering skrivs här. Ex. Def 200 J. Blodtryck markeras systoliskt med v, diastoliskt med ^. Medelartärtryck (MAP)markeras med x. Noninvasivt tryck dokumenteras med NIBP. Femoralisartärtryck dokumenteras med FAP. Hjärtfrekvensen markeras med en röd punkt. Åtgärder och undersökningar dokumenteras under aktuellt klockslag, t.ex. CT, Rtg pulm, bronkoskopi. Temperatur CVP/CO Perif v hä/fö Som regel dokumenteras KAD temp. Vid avvikelse från detta ange ställe, ö = öra, a = axill, r = rektalt, p = PiCCO eller PA. Aktuellt centralt ventryck dokumenteras. Cardiac output dokumenteras oftast på separat lista (Hemodynamik) Vid varje pass dokumenteras perifer värme i händer och fötter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)

6 Aktuella respirationsinställningar och ändringar dokumenteras med rött. Mode O2 MV/TV AF PEEP/Topp SaO2/EtCO2 Läge Kod RLS/RASS Pupill hö/vä ICP/CPP V-drän Smärta/vila/aktivitet Aktuellt ventilationsmode samt eventuellt understöd t.ex. VKTS, TU 16 eller NIV TU 6. För patienter som andas spontant dokumenteras om de har mask/grimma/tuss. Aktuell syrgasmängd dokumenteras i % eller liter. Inställd minutvolym/tidalvolym dokumenteras här. Därefter dokumenteras uppmätt volym varje timma. För patient som spontanandas räknas och dokumenteras aktuell frekvens. För patient i respirator dokumenteras uppmätt frekvens. Inställt PEEP samt eventuell förändring. Topptrycket avläses på respiratorn och dokumenteras här. Uppmätt saturation avläses och dokumenteras. Endtidal koldioxid avläses på övervakningsskåpet och dokumenteras här. Patientens läge i sängen dokumenteras med följande symboler. ^ för ryggläge, < för höger sidoläge, > för vänster sidoläge eller v för bukläge. Hjärtläge dokumenteras med. Andra positioner skrivs med text. Här dokumenteras de omvårdnadskoder som finns beskrivna på dygnsjournalens baksida. Ringa in aktuell skala. Skriv aktuellt status en gång per pass eller efter ordination. Markera med tecken enligt pupillobservationsrutan på dygnsjournalens baksida. Om aktuellt dokumenteras detta varje timma. Dokumenteras med röd text om det är öppet eller stängt samt ändringar av höjden, t.ex. ö 10cm. Är V-dränet öppet ska pulsationer dokumenteras varje timma. Använd koden för v-drän pulserar (D). Anges enligt VAS-skalan. Om möjligt för vila respektive aktivitet. Sedering Används på POSTOP och UVA enligt Sedationsscore 0-3 Bromage hö/vä Tarmfunktion V-sond Om aktuellt dokumentera enligt Modifierad Bromage. Dokumentera om patienten haft avföring eller gasavgång. Skrivs (A) för stor avföring, (a) för liten avföring, (g) för gaser eller (D) för diarré. Här dokumenteras också om patienten har Flexiseal sond. Summera eventuell totalmängd i slutet på raden. Dokumentera om patienten har v-sond, nasalt eller oralt, eventuellt sug eller andra specifika ordinationer. Dokumentera om den är stängd samt eventuell retention vid aspirationstest. Summera ev totalmängd Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)

7 Förband Drän Tomma rader Urin Totalt retention/aspiration som kastats i slutet på raden. Skriv upp eventuella förband, placering samt dokumentera utseende och förbandsbyte. Använd tomma rader om flera förband finns. Dokumentera eventuella drän, placering samt eventuellt sug eller andra specifika ordinationer och om det är aktivt eller passivt. Använd tomma rader om det finns flera drän. Summera totalmängd i slutet på raden. Kan användas för t.ex. Prisma, värmare, kylning eller annan tillfällig behandling. Dokumentera urinmängd i milliliter varje timma vid timdiures. För patient som kissar spontant mäts och dokumenteras mängden på aktuellt klockslag. Summera total urinmängd. Baksida Personuppgifter Datum Namn Personnummer Läkare Bakavdelning Konsulter Planerade undersökningar Neurostatus Mobilisering/ Omvårdnad/ Omläggning Ansvarig sjuksköterska på natten eller den sjuksköterska som tar emot ny patient fyller i aktuella uppgifter enligt nedan. ÅÅMMDD Förnamn Efternamn ÅÅÅÅMMDD-NNNN Namn och telefonnummer till berörda läkare från andra enheter. Tex CT, rtg-pulm och andra planerade undersökningar. RL betyder remiss lämnad dvs skriven i Remix. Bocka av när undersökningen är utförd. Används på NIVA. Status på patienten markeras med liten bokstav som en kod t.ex. a) RLS 2, rör höger sida, svag vänster. Denna kod skrivs på framsidan på RLS-rad. Eventuella restriktioner/ordinationer för mobilisering. Särskilda ordinationer t ex för spolning av drän, katetrar, bladderscan dagligen etc. Frågor till nästa rond Checklista Koder Prover Balansräkning Icke akuta frågor till nästa dygns rondande läkare. Signeras på NIVA, EJ på CIVA. Förklaring till de omvårdnadskoder som dokumenteras på framsidan. Ordinerade prover för dagen samt morgondagen (Tas klockan 05 om inget annat anges.) Skall inga prover tas markeras detta med 0. Totalbalans räknas på förmiddagen och därefter en gång per pass eller vid behov. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)

8 PCA ordinationer. Bastest/Kolloid Tillförd mängd per os Läkemedel vid behov Medicinteknisk utrustning Signatur Ordinationer för eventuell PCA. Pumpen avläses och dokumenteras var 4:e timme. Datum för giltig bastest samt antal enheter som finns i avdelningens kyl. Förklaringar till kolloid-koder som dokumenteras på framsidan. Patientens eget vätskeintag per os. Totalmängd förs över på vätskebalanslista. Denna ruta ska ej användas. Eventuella vid behovs läkemedel skrivs på framsidan. Behöver ej registreras. Ansvarig sjuksköterska och undersköterska signerar med för och efternamn vid varje pass. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Granskare/arbetsgrupp Dokumentationsgruppen: Elisabeth Myhrman Sjuksköterska CIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Monica Löfgren Sjuksköterska CIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Marie-Louise Elsius Sjuksköterska NIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Eva Rosell Avdelningslärare CIVA, An/Op/Iva Område 5 SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)