Förmaksflimmer. Regina Lindberg, öl Kardiologen Ryhov 29 april/8 maj 2014

Transkript

1 Förmaksflimmer Regina Lindberg, öl Kardiologen Ryhov 29 april/8 maj 2014

2 Förmaksflimmer

3 Förmaksflimmer/fladder

4 Förmaksflimmer

5 Förmaksfladder fladder

6 Förmaksfladder

7 Prevalens 2,9% av den vuxna befolkningen (SBU-rapport) Många asymptomatiska, tysta flimmer Ca i Sverige 4%? Ökar med stigande ålder (fram till 85 år) Åldersgrupp år ca 10% Ökad dödsrisk på 1,5-2 ggr

8 Patogenes Förmaksflimmer är oftast en komplikation EFTERSÖK bakomliggande hjärtkärlsjukdom

9 Bakomliggande hjärtkärlsjukdom Hypertoni-hyperton hjärtsjukdom Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt Klaffsjukdom Kardiomyopatier, GUCH

10 Lone atrial fibrillation Ingen bakomliggande sjukdom

11 Reversibla orsaker Lungemboli Hyperthyreos Alkohol Perimyocardit Thoraxkirurgi Elolyckor mm

12 Vad händer i hjärtat? Höga fyllnadstryck Diastolisk dysfunktion Förmaksdilatation Myocardfibros (RAAS) Strukturell remodellering Inhomogen konduktion, sjuk sinusknuta FÖRMAKSFLIMMER Elektrisk remodellering

13 Konsekvenser av flimret Hemodynamiska Tromboemboliska

14 Hemodynamiska konsekvenser Förlust av förmaksbidrag, kortare diastole som leder till lägre slagvolym lägre hjärtminutvolym Sämre genomblödning i kranskärlen Inadekvat puls i förhållande till aktivitet Risk för hjärtsvikt och ischemi

15 Vilka inremitteras akut? Preexciterat förmaksflimmer Symptomatiskt nydebuterat förmaksflimmer (<48 tim) Förmaksflimmer med allmänpåverkan Förmaksflimmer med misstanke på annan bakomliggande/samexisterande akut sjukdom

16 Preexciterat förmaksflimmer

17 Samma pat efter elkonvertering

18 Utredning EKG (lita inte på datatolkningen) Blodprover inkl TSH Ekokardiografi Ev Bandspelar-EKG Ev Arbets-EKG

19 Behandling 1. Antikoagulantia - skyndsamt ställningstagande! 2. Behandla bakomliggande åkomma 3. Frekvensreglering Ev rytmkontroll

20 Nu gör vi ett skutt

21 Behandla bakomliggande åkomma Hitta hypertonipatienterna! Uppnå målblodtryck! RAAS-blockad (ACEi) Hjärtsviktspatienterna: Titrera upp till måldoser ACEi, Betablockad och vb aldosteronantagonist Ischemisk hjärtsjukdom enligt riktlinjer

22 Frekvensreglering Vilopuls ca slag/minut Kolla att pulsen inte skenar vid minsta ansträngning (bandspekg, arbetsprov, gångtest) Betablockad 1a handsval Calciumblockad (ej vid svikt) (Digoxin) se Faktadokumentet

23 Rytmreglering till Symptomatiska patienter som inte mår väl trots att bakomliggande hjärtkärlsjukdom är adekvat behandlad och trots god frekvensreglering

24 Rytmreglering hur Elkonvertering (info till pat kring stor recidivrisk) Antiarytmika (sköts av kardiolog, inga mirakelmediciner) Ablation

25 Tromboemboliska konsekvenser Stroke Andra artärembolier

26 30 000

27

28 Antikoagulation

29

30 Vad säger socialstyrelsen? Nationella riktlinjer Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer Preliminär version 2013 Uppdatering hösten 2014 Stödja arbetet med ett ordnat införande av nya behandlingar Uppmärksamma värdet av strokeprevention

31 Stokeprevention Till vem?

32 CHA2DS2VASC Ett lysande hjälpmedel till oss! C hjärtsvikt (EF <40) 1p. H hypertoni 1p. A2 ålder 75 år 2p. D diabetes 1p. S stroke/tia/perif emboli 2p. V atheroskl. hjärt-kärldom 1p. A ålder år 1p.!!! Sc kvinnligt kön 1p. ej ensamt

33 CHA2DS2VASc Årliga risken för stroke, TIA, perifer emboli hos den enskilda patienten CHA2DS2VASc 0 0,3% CHA2DS2VASc 1 1,0% CHA2DS2VASc 2 eller högre 3,3-20,3%

34 Rekommendationer Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 2 el högre Erbjuda behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin, prioritet 2 Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 1 Som ovan, men prioritet 5

35 Icke-göra Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 1 el högre Acetylsalicylsyra med/utan klopidogrel Förmaksflimmer och CHA2DS2VASc 0 Antikoagulantiabehandling NEJ!

36 Warfarin hämmar II,VII, IX,X Prot C o S Dabigatran Trombinhämmare Rivaroxaban Apixaban Faktor Xahämmare

37 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa Xarelto Eliquis Studie RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Mekanism Njurfunktion nedre gräns Leverfunktion Interaktioner Se FASS Dosering Se FASS Direkt trombinhämmare Faktor Xahämmare Faktor Xahämmare GFR 30 GFR 15 GFR 15 Ej vid nedsatt leverfunktion P-gp 150 mg x mg x 2 Ej vid koagulopati/blöd ningsrisk CYP-3A4 P-gp 20 mg x 1 15 mg x 1 Ej vid koagulopati/blödningsrisk CYP-3A4 P-gp 5 mg x 2 2,5 mg x 2 Kirurgi Blödning Koagulationsjour Ännu inga antidoter Confidex Ocplex Novoseven Hemodialys Confidex Ocplex Novoseven Confidex Ocplex Novoseven

38 Nonvalvulärt förmaksflimmer med CHA2DS2VASc minst 1 Jämfört med warfarin (W) RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE substans Dabigatran vs W Rivaroxaban vs W Apixaban vs W n Follow-up 2,0 år 1,8 år Stroke 1,53%(lågdos) 1,11 % (högdos) (1,69% W) 1,7% (2,2% W) 1,27% TTR 64% 55% 66% Allvarlig blödning 2,71% (lågdos) 3,11% (högdos) (3,36% W) (dock fler GI-blödn med dabigatran och lite fler hjärtinf) 3,6% Ingen skillnad, ns! (3,4% W) (1,60% W) 2,13% (3,09% W) Hemmorh. stroke # IKblödn. 0,12% (lågdos) 0,10% (högdos) (0,38% W) 0,5% # (p=0,02) (0,7% W) # 0,24% (0,47% W)

39 Icke-valvulärt förmaksflimmer NOAK jämfört med Warfarin Likartad eller bättre på att förebygga stroke Likartad eller lägre risk för allvarlig blödning

40 NOAK kontraindikationer Nedsatt njurfunktion (GFR<15, dabigatran GFR<30) Leversjukdom med koagulationsrubbning Mekanisk klaffprotes Graviditet/amning Samtidig behandling med annat antikoagulantium Vissa läkemedel(ketokonazol,itraconazol, cyklosporin, tacrolismus )

41 NOAK och nedsatt njurfunktion Regelbunden provtagning avseende njurfunktion. Tätare monitorering vid nedsatt njurfunktion. Situationer med risk för njurpåverkan bör uppmärksammas! Kontraindikation (ev tillfällig) mot fortsatt behandling kan uppstå.

42 Läs på i FASS!

43 Svenska sällskapet för trombos och hemostas Rekommenderas varmt! Kliniska råd - Nya perorala antikoagulantia för dabigatran (Pradaxa ) rivaroxaban (Xarelto ) apixaban (Eliquis )

44 Blödningsrisken då? Det finns en samvariation vad det gäller risk för stroke och risk för blödning. Men strokerisken är oftast betydligt större.

45 HAS-BLED Hypertoni (>160) 1p. per faktor Njurfunktion (krea >200) Leverfunktion (2-3 ggr övre normalvärden) Tidigare stroke Tidigare blödning, anemi Labila INR Ålder > 65 Andra läkemedel (trc-hämmare, NSAID) Alkoholintag

46 HAS-BLED Vetenskapligt (men kanske lite grovt?) hjälpmedel att identifiera patienter med hög risk (3p. eller mer) för blödning. Bra för att identifiera riskfaktorer för blödning som kan åtgärdas!! Behandla blodtryck, utred anemi, var observant på interaktioner och alkoholöverkonsumtion. Följ upp högriskpatienten lite tätare.

47 Tillsammans kan vi Förhindra stort lidande Förebygga stroke

48

49 Andra nya läkemedel? Multaq (dronedaron) Antiarytmika vidareutveckling av amiodarone med lite snällare biverkningsprofil och indikation förmaksflimmer (dock ej kroniskt ff) och ej vid svikt. Brilique (ticagrelor) Trombocythämmare Vid AKS (hjärtinfarkt, instabil angina med /utan PCI) tillsammans med Trombyl. ( Ersätter Clopidogrel som dock används vid PCI pga stabil angina och till pat med Warfarin).

50