Nya antitrombotiska medel

Transkript

1 Nya antitrombotiska medel Anders Själander och Jonas Wallvik Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Sundsvalls sjukhus Gunde 78 år Gunde har diabetes och hypertoni. Söker för hjärtklappning där EKG visar ett normofrekvent förmaksflimmer. Det finns ingen anamnes på tidigare vaskulära incidenter. CHADS2 Hjärtsvikt Hypertoni Ålder > 75 år Diabetes Stroke 1p 1p 1p 1p 2p Gage BF et al. JAMA 21;285:

2 Stroke per 1. personår Sacco RL et al. Current Medicine 1993 Warfarin skyddar mot stroke Owen A. Int J Cardiol. 21;23: Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban Warfarin (Lixiana) (Waran) Prodrug ja nej nej nej nej Faktor Xa- hämmare nej ja Ja ja nej Trombinhämmare ja nej Nej nej nej Bio:llgänglighet (%) 6 >8 > Tid :ll peak (h) ,5 12 T½ (h) Interak:oner Nya orala antikoagulantia Protonpump- CYP3A4 CYP3A4 inhibitorer P- glyco- protein P- glyco- protein P- glyco- protein CYP3A4 P- glyco- protein Renal utsöndring (%) An:dot nej nej nej nej ja Lång lista Själander A och Svensson P, 2

3 Tore 86 år TIA för 4 år sedan, övergående talsvårigheter. Mb Parkinsson, stapplig på benen. Snubblat på mattkant i köket och ramlat. EKG på vårdcentralen visar FF, normofrekvent. Blodtryck 16/85. Bra blodsocker. Missuppfattning 1 Fallrisk utgör kontraindikation för oral antikoagulation Orala antikoagulantia och fallrisk Fallriskpatient ramlar 1.8 ggr/år Risken för subduralhematom låg Vid förmaksflimmer behöver man ramla 295 ggr/år för att blödningsrisken skall överväga. Man-Song-Hing, M. et al. Arch Intern Med 1999;159:

4 Missuppfattning 2 ASA är säkrare och att föredra till äldre, skörare patienter. ASA sämre än ingen behandling 2% 18% 16% 14% 12% 1% 8% 6% 4% 2% % ASA No treatment CHA 2 DS 2 -VASc Missuppfattning 3 Äldre har svårt att sköta warfarin och har sämre TTR (tid i terapeutiskt område) 4

5 in range (%) INR 5, 4, 3, 2, 1, 12/1 26/1 4/2 3/3 4/4 1/5 24/5 Tid TTR och ålder från Auricula FF prevalens i Skellefteå Prevalence of atrial fibrillation for men and women in 5-year age groups 45,% 4,% > 8 y 35,% Prevlance 3,% 25,% 2,% Prevalens 25% Women Men 15,% 1,% 5,%,% Age Norberg J et al. Clinical Epidemiology 213;5:

6 Oral antikoagulation i Skellefteå Proportion of men and women with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants (OAC) Proportion treated with OAC 7,% 6,% 5,% 4,% 3,% 2,% 1,% > 8 y Women Men,% Age Norberg J et al. Clinical Epidemiology 213;5: Gunde 78 år Gunde har diabetes och hypertoni. Söker för hjärtklappning där EKG visar ett normofrekvent förmaksflimmer. Det finns ingen anamnes på tidigare vaskulära incidenter. Rutinprover visar GFR 37 Njursvikt hos patienter med förmaksflimmer Jönsson et al. Thromb Res. 211 Oct;128(4):

7 Kerstin 64 år Tidigare behandlad för en thyreotoxicos för 4 år sedan. Nu varit på årskontroll på vårdcentralen där man konstaterat ett normofrekvent förmaksflimmer. Inga symtom av detta. Antikoagulation? CHA 2DS 2-VASc Hjärtsvikt 1p Hypertoni 1p Ålder > 75 år 2p Diabetes 1p Stroke 2p Vaskulär sjd 1p Ålder år 1p Kvinnligt kön 1p Astrid 78 år Astrid har förmaksflimmer, står på Dabigatran 15mg x 2. Astrid kommer in med svaghet vänster arm och ben samt sluddrigt tal sedan en timme. Hon har varit noga med att ta sina Dabigatrantabletter och tog en tablett senast för två timmar sedan. Trombolys enligt Rädda Hjärnan? Byte av antikoagulantia? 7

8 Astrid 78 år, stroke Trombolys kan övervägas om normala värden och nyttan överväger risken. OBS! inga studier som stödjer trombolys under pågående behandling med NOAC finns. Om APTT är förlängd eller tablettintag har varit inom 3-4 timmar avrådes från trombolys. Kvinna 78 år Astrid har förmaksflimmer, står på Dabigatran 15mg x 2. Kommer in med svaghet vänster arm och ben samt sluddrigt tal sedan en timme. Hon har varit noga med att ta sina Dabigatrantabletter och tog en tablett senast för två timmar sedan. CT enligt Rädda hjärnan visade i stället på en hjärnblödning 2x2 cm! Akuta prover visade: Hb 129, Trc 253, INR 1., APTT 36 och kreatinin 8 Klas 61 år Klas har förmaksflimmer, diabetes, hypertoni. Känt litet navelbråck. Står på Pradaxa 15 mg x 2 Pigg, tränar aktivt och har precis varit på gym för ett pass med sin PT (Personlige tränare) Får på kvällen ordentligt ont i magen. Inkommer till akuten där man misstänker inklämning i navelbråcket. Försök till reponering på akuten utan framgång. 8

9 Klas 61 år Reponeringen misslyckas, det blir aktuellt med en akut operation. Han tog senaste tabletten Pradaxa samma morgon Prover på akuten: PK 1.3, APTT 41, blodstatus ua. RE-LY Fler dör av hjärnblödning på Waran ICH D11 mg x 2 D15 mg x 2 Warfarin Avlidna Gjordes något reverseringsförsök? Hart RG et al. Stroke 212;43 Risk att blöda vid kirurgi (%) Tid utan LM före op D 11 mg x 2 D 15 mg x 2 Warfarin <24 h h h >72 h Reversering till Warfarinpatienterna: - Vitamin K 4.6 % - Plasma 2 % - PCC % Healey et al. Circulation

10 Blödningsanamnes rubbning i primär hemostas Blåmärken utan trauma Blöder länge vid stick- o skärskador Slemhinneblödningar näsa o tandkött Rikliga menses Blödning vid kirurgiska ingrepp Postpartumblödning Torsten 54 år 54-årig till synes frisk man insjuknar efter en flygresa från Thailand med en djup ventrombos som når inguinalligamentet. Det är hans första trombos. Han har ingen heriditet för trombos och har tidigare opererats för blindtarmen, bråck och en fotledsfraktur utan komplikationer. Upplägg av antikoagulantiabehandling? Handläggning 6 månader antikoagulantia Recidivrisk påverkar behandlingstiden Flygresan gör det inte Koagulationsutredning? Val av antikoagulantia? 1

11 RE-ALIGN Pradaxa (n=16) Warfarin (n=89) Död 1 (.6%) 2 (2.2%) Stroke 8 (5.%) Systemisk emboli TIA 2 (1.3%) 2 (2.2%) Klafftrombos 4 (2.5%) Hjärtinfarkt 3 (1.9%) Composite endpoint (death, stroke, SEE, TIA, VT, MI) 16 (1%) 4 (4.5%) Större blödning 6 (3.8%) 1 (1.1%) Större blödning i pericardiet 5 (3.1%) 36 (22.5%) 12 (3.5%) Blödning UNS Antitrombotisk behandling Stor underbehandling av patienter med förmaksflimmer ASA bör ej användas på indikationen förmaksflimmer NOAC likvärdigt Warfarin avseende effekt + färre kontroller, interaktioner, hjärnblödningar - njurfunktion, saknar specifik antidot, dyrare Warfarin fortsatt förstahandsbehandling i norra Sverige Datum Sidfot 32 Kliniska rekommendationer Dabigatran 211 Rivaroxaban 212 Apixaban