Lathunden är uppdaterad 2015

Transkript

1 ST-dag Allmänmedicin Norra Latin, Strokeprofylax vid förmaksflimmer (FF) Klokt råd 2015 Nya antikoagulantiarekommendationer vid förmaksflimmer Paul Hjemdahl Ordförande, Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Vid förmaksflimmer: Skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling framför ASA. Lathunden är uppdaterad 2015 Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng och är kompletterad av en skrift om blödningar: Poäng Årlig tromboembolirisk Indikation för antikoagulantiaprofylax att vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer Friberg L, et al. Eur Heart J 2012;33: Hur rekommenderas antikoagulantia vid FF? Warfarin doseras enligt väl inarbetade rutiner Socialstyrelsens preliminära riktlinjer (2013/2015) jämställer warfarin och NOAK Europeiska kardiologsällskapet (ESC) förordar sedan 2012 NOAK före warfarin Nya amerikanska riktlinjer 2014 jämställer, men ger warfarin försteg före NOAK ibland SLL 2014: warfarin i Kloka Listan, NOAK i vissa situationer Monitorering med PK(INR) ger förutsättningar för en Individuellt optimerad risk/vinstratio God uppföljning och compliance Möjlighet till självmätning och egenvård med CoaguChek (efter patientutbildning)

2 Hur effektivt är warfarin? Meta-analys av äldre placebo-kontrollerade studier Koagulationskaskaden 6 studier, patienter, Inte den allra bästa INR-kontrollen i studierna Minskad dödlighet och minskad tromboembolism: Enligt intention-to-treat RRR 64% Fullföljd behandling RRR c:a 80% För jämförelse: ASA vs. placebo endast 19% RRR Nästan lika många blödningar som med warfarin Trots detta allt för ofta ASA i stället! Direkt hämning av Xa rivaroxaban apixaban Direkt hämning av trombin dabigatran X Protrombin II TF/VIIa IXa IX VIIIa Xa Fibrinogen Trombin IIa Vitamin K-beroende koagulationsfaktorer VIIa, IXa, Xa och Trombin Indirekt hämning av Xa fondaparinux LMWH Fibrin Nya orala antikoagulantia, NOAK NOAK - farmakokinetik NOAK är direktverkande och kortverkande Effekt inom 0,5-2 timmar Effekten försvinner snabbare efter senaste dos Faktor Xa-hämmare apixaban (Eliquis ) rivaroxaban (Xarelto ) Trombinhämmare dabigatran (Pradaxa ) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban (Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis) Biotillgänglighet 3-7% 66% (fastande) 50% 90% (med mat) Halveringstid tim 5-9 tim 9-14 tim Elimination 80% renal 2/3 hepatisk ¾ hepatisk 1/3 renal ¼ renal Interaktioner amiodaron CYP3A4 CYP3A4 dronedaron P-gp häm. P-gp häm. verapamil diltiazem (= P-gp häm.) RE-LY studien ARISTOTLE studien Dabigatran 150 mg x 2 färre stroke Dabigatran 110 mg x 2 färre allvarliga blödningar Men ingen fördel för dabigatran i Europa. Apixaban (2,5)-5 mg x 2 superior men inte i Europa

3 Kvaliteten i warfarinbehandlingen är viktig! Time in Therapeutic Range (TTR) Varierande kvalitet i warfarinbehandlingen i NOAK-studierna!! TTR > 70% ger låg strokerisk (och färre blödningar) TTR < 50% > som ingen behandling eller ännu sämre? Morgan, et al. Thromb Res 2009;124: Sverige i topp för TTR, 75-80% Liknande data i Auricula RE-LY studien: betydelsen av god INR-kontroll Stroke/emboli Allvarlig blödning TTR < 57,1% (t.ex. Taiwan, Indien) Dabi 150 mg Warfarin TTR 72,6% (t.ex. Sverige) Ingen skillnad Ingen skillnad Wallentin et al., Lancet 2010;376:975-83

4 Metaanalys av effekter jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) Metaanalys av blödningar jämfört med warfarin (pivotala NOAK-studier vid FF) All stroke Allvarliga blödningar Ischemisk stroke Intrakraniella blödningar Hemorrhagisk stroke GI-blödningar Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: ) Miller et al (Am J Cardiol 2012;110: ) NOAK jämfört med warfarin hos patienter 75+ i RELY, ROCKET, ARISTOTLE (globala resultat) Halvorsen, ESC 2014 Effect on outcome event D 150 D 110 Rivaroxaban Apixaban Noninferiority stroke preven=on X X X X Superiority stroke preven=on X X Reduc=on major bleeding Reduc=on in ICH X X X X Increase in extracranial/gi bleed X X X Plasmahalt effekt för dabigatran (RE-LY studien) 80% av patienterna, 150 mg x 2 80%, 110 mg x 2 Allvarlig blödning Stroke/emboli Jfr Waran (INR) Renal excre=on 80 % 80 % 33 % 27 % Kraftigt varierande exposition, men individualisering är möjlig! Reilly PA, et al., JACC 2013; e-pub. Monitorering inte bara ett problem! Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer: Kloka Listan 2015 Ger möjlighet till individualisering när det kan vara till nytta för patienten > bättre risk/vinst ratio! Ökar fokus på behandlingen (både AK och andra delar av behandlingen) och förbättrar compliance Bättre uppföljning och återkoppling - Ej dokumenterat vid egfr <25 ml/min Är Warankontrollerna inte en tillgång? Alla antikoagulantia borde kunna monitoreras för bästa balans mellan effekt och blödning! - Alternativ vid biverkningar eller interaktioner - Försiktighet till äldre patienter - Kontraindicerat vid egfr <30 ml/min

5 Varför rekommenderar vi två NOAK? Tiden är mogen för rekommendation av NOAK i Kloka Listan allt större användning och den har hittills varit ändamålsenlig. Ej specialistpreparat. Kan sättas in i primärvården och flertalet patienter kommer att följas upp i primärvården. Ett preparat av vardera typen rekommenderas för att ge möjlighet att anpassa läkemedelsvalet för olika patienter. Mellan Faktor Xa-hämmarna väljer vi apixaban (Eliquis ) p.g.a. något bättre dokumentation trots kortare tid på marknaden. Nya orala antikoagulantia (NOAK) Att tänka på jfr warfarin Nya läkemedel = begränsad kunskap Begränsade reverseringsmöjligheter - Specifika antidoter på gång men ej utprövade - Hemodialys påskyndar elimineringen av dabigatran - Protrombinkomplex koncentrat möjligt men ej utprövat för rivaroxaban och apixaban Mer känsliga för bristande compliance! Effekten kan ej säkert mätas med rutinanalyser men specialanalyser finns/utvecklas Warfarin i första hand vid Perorala antikoagulantia Mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos = alltid warfarin! Sköra äldre patienter p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen Uttalad njursvikt (egfr<25 ml/min) p.g.a. möjligheten att styra intensiteten i behandlingen Ischemisk hjärtsjukdom warfarin är ett bra val p.g.a. skyddseffekt efter hjärtinfarkt Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling (även SoS åsikt) Samtliga antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Antikoagulantiabricka & Varning i journalen! Rekommenderad uppföljning, NOAK Elkonvertering av förmaksflimmer med duration 48 timmar Strukturerad och regelbunden uppföljning är viktig! Vid nyinsättning uppföljning inom 1 månad följt av kontroller efter 6 och 12 månader och därefter minst årligen Compliance! Komplikationer? Tillkomst av interaktioner eller kontraindikationer? Njurfunktion och Hb skall kontrolleras regelbundet, minst årligen Markera Varning i journalsystemet! Warfarin (INR 2-3) eller direktverkande NOAK i minst 3 veckor Vid nyinsättning enklare och snabbare med direktverkande NOAK Dokumentationen och den kliniska erfarenheten är dock begränsad för NOAK En fullgod compliance skall säkerställas (OBS! Även minst 4 v efter behandling, därefter om indicerat enligt riskskattning med CHA 2 DS 2 VASc som vanligt) helst dagbok, checklist om NOAK vid tveksamhet rekommenderas transesofagal ultraljudsundersökning (TEE)

6 Apixaban och dabigatran i primärvården Nyinsättningar av (NO)AK vid FF per månad i SLL Primärvården är lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats Behandlingen kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist Vid nyinsättning bör komplicerade fall bedömas och eventuellt behandlas på specialistklinik Rekommendationer och information på Nyinsättningarna av ASA vid FF minskar i SLL (men vi har fortfarande > behandlade patienter) FF-behandling med antikoagulantia jfr ASA 2011 BAFTA 2012 Selekterade patienter över 75 år där förskrivarna tvekade till warfarin Halverad strokerisk med warfarin jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar AVERROES Selekterade patienter som inte kunde/ville ta warfarin Halverad strokerisk med apixaban jfr med ASA utan ökad risk för allvarliga blödningar Forslund et al., Läkartidningen 2014;CZYS Behandling av förmaksflimmer i SLL 2014 Nya orala antikoagulantia (NOAK) införs nu Läkemedelsutköp bland alla patienter med icke-valvulärt FF i SLL N= år 2014 (drygt fler än år 2009) 62% hämtade ut antikoagulantia (upp från 47% 2009) 51% warfarin, 14% NOAK (vissa byten) 85% hade CHA 2 DS 2 VASc 2 23% hämtade ut ASA (ner från 42% 2009) framför allt de med hög risk för stroke ofta hos äldre ( 80 år) Värdefulla tillskott till terapiarsenalen Studiernas resultat är inte enkelt överförbara till svensk sjukvård Ha inte allt för höga förväntningar... Samma respekt för NOAK som för warfarin! Forslund T, et al. Fler med förmaksflimmer får antikoagulantia sedan NOAK kom. Läkartidningen 2014e:CZVS och kompletterande senare analyser.

7 Blödningsrisk Sammanfattning Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Åtgärda riskfaktorer såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol Undvik NSAID, perorala steroider, omega-3 och SSRI som kan bidra till ökad blödningsrisk Vid kvarstående problem med blödningar får man i samråd med specialist överväga dosreduktion, byte till annat medel eller avslut av behandlingen Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen ASA är vanligen inget bra alternativ till antikoagulantia vid blödningsproblematik Fortfarande underbehandling av patienter med CHA 2 DS 2 VASc 2, men alla ska inte ha antikoagulantia Samma respekt för NOAK som för warfarin! Warfarin eller apixaban är förstahandsmedel Dabigatran är ett andrahandsalternativ Acetylsalicylsyra har betydligt sämre effekt Behandla alla riskfaktorer! Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer: Vilka är de kliniska problemen? 1) Underbehandling: många patienter med ökad risk för stroke får ingen AK-behandling 2) Felbehandling: många patienter med indikation för AK-behandling får ASA 3) Överbehandling: många patienter får antikoagulantia utan indikation 4) Val mellan warfarin och olika NOAK (Kloka ord i debatten från Frieder Braunschweig)